ประกันสุขภาพแบบ Deductible-Copayment ฟีเจอร์ยอดฮิตที่ต้องระวัง

ประกันภัยสุขภาพแบบมีความผิดส่วนแรก “Deductible” และมีส่วนร่วมจ่าย “Copayment” สองฟีเจอร์ยอดฮิตที่ต้องระวังก่อนทำ

วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2566 ต้องยอมรับว่าปัจจุบันประกันสุขภาพเป็นหนึ่งในแบบประกันที่ได้รับความสนใจจากผู้ซื้อเป็นอย่างมาก โดยเฉพาะตั้งแต่ที่มีการแพร่ระบาดโควิด-19 เป็นต้นมา เพราะนอกจากประกันสุขภาพจะให้ความคุ้มครองผู้เอาประกันภัยเมื่อต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน (นอนโรงพยาบาลมากกว่า 6 ชั่วโมง) จากอาการเจ็บป่วยจาก COVID-19 แล้ว ยังให้ความคุ้มครองครอบคลุมการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากโรคอื่น ๆ อีกด้วย

อย่างไรก็ตาม ข้อกังวลใจสำคัญของผู้ซื้อหลาย ๆ คน ก็คือเรื่องของเบี้ยประกันภัยที่ต้องมีการชำระทุกปี หรือการมีสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลจากประกันกลุ่มของบริษัทที่ตนเองทำงานอยู่แล้ว ก็เลยทำให้ความสนใจในประกันสุขภาพลดน้อยถอยลงไป และหากจะกลับมาสนใจในการทำประกันสุขภาพอีกครั้ง ก็จะเป็นช่วงเวลาที่อาจจะไม่ได้รับสวัสดิการประกันกลุ่มจากบริษัทแล้ว หรือเมื่อป่วยเป็นโรคใดโรคหนึ่งแล้ว ซึ่งเมื่อถึงเวลานั้น ก็อาจจะสายเกินไปที่จะมาซื้อประกันสุขภาพก็ได้

บริษัทประกันหลาย ๆ บริษัท จึงได้ออกฟีเจอร์ใหม่ ๆ เพื่อตอบโจทย์ผู้ซื้อที่มีความหลากหลายเช่นกัน โดยเฉพาะฟีเจอร์ที่ได้รับความนิยมเป็นอย่างมากในปัจจุบัน คือความรับผิดส่วนแรก “Deductible” และมีส่วนร่วมจ่าย “Copayment” ซึ่งจะช่วยทำให้การตัดสินใจของผู้ซื้อประกันสุขภาพง่ายขึ้น แต่ก็มีรายละเอียดที่ต้องระวัง มิฉะนั้นอาจจะทำให้ผู้ซื้อเสียประโยชน์ไปได้

วันนี้เราจะมาทำความเข้าใจเกี่ยวกับ “Deductible” และ “Copayment” กันให้มากขึ้น

เริ่มต้นจาก “Deductible” หรือความรับผิดชอบส่วนแรก ซึ่งเป็นค่าใช้จ่ายส่วนแรกที่ผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบด้วยตนเองจนครบ ก่อนที่จะเคลมส่วนเกินจากบริษัทประกัน โดยความรับผิดชอบส่วนแรกนี้ ทางบริษัทประกันอาจจะมีการกำหนดที่แตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับแบบประกันและบริษัทประกัน

ข้อดีของประกันสุขภาพที่มี Deductible ให้เลือกคือ ผู้เอาประกันภัยสามารถประหยัดค่าเบี้ยประกันภัยได้ 20-30% ของเบี้ยประกันภัยปกติ ซึ่งเหมาะกับผู้ที่มีประกันสุขภาพ หรือมีสวัสดิการประกันสุขภาพกลุ่มอยู่แล้ว เพราะความรับผิดชอบส่วนแรกนี้ สามารถใช้ประกันสุขภาพเดิมของตนเองหรือประกันสุขภาพกลุ่มมาจ่ายได้ ทำให้ไม่ต้องจ่ายด้วยตนเอง

ตัวอย่างความรับผิดชอบส่วนแรกที่พบคือ “ความรับผิดชอบส่วนแรกที่ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนรับผิดชอบทุกครั้ง” กล่าวคือ ประกันสุขภาพแบบนี้จะมีการกำหนดเงื่อนไขไว้ว่า ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเป็นจำนวนเท่าไรในแต่ละครั้ง

ก่อนที่จะนำค่ารักษาพยาบาลส่วนเกินมาเคลมบริษัทประกัน เช่น กำหนดค่ารับผิดชอบส่วนแรกไว้ที่ 30,000 บาท หากผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายไม่เกิน 30,000 บาทต่อครั้ง ผู้เอาประกันภัยจะต้องเป็นคนจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเองทั้งหมด

แต่หากมีค่าใช้จ่ายเกิน 30,000 บาท ภายหลังจากการจ่ายค่ารักษา 30,000 บาทแรกด้วยตนเองแล้ว ก็สามารถนำส่วนที่เกิน 30,000 บาท มาเคลมค่ารักษากับบริษัทประกันได้ (ผู้เอาประกันภัยสามารถใช้สิทธิประกันสุขภาพเดิมของตนเองหรือประกันสุขภาพกลุ่มมาจ่ายความรับผิดชอบส่วนแรกได้) แสดงว่า หากค่ารักษาพยาบาลในครั้งนั้น ๆ ไม่ถึง 30,000 บาท ก็จะไม่สามารถเคลมบริษัทประกันได้อย่างแน่นอน

นอกจากนี้ ยังมี “ความรับผิดชอบส่วนแรกที่ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนรับผิดชอบเป็นรายปี” กล่าวคือ ประกันสุขภาพแบบนี้จะมีการกำหนดเงื่อนไขไว้ว่า ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเป็นจำนวนเท่าไรต่อปี

ก่อนที่จะนำค่ารักษาพยาบาลส่วนเกินมาเคลมบริษัทประกัน เช่น กำหนดค่ารับผิดชอบส่วนแรกไว้ที่ 50,000 บาทต่อปี ดังนั้นผู้เอาประกันภัยจะต้องเป็นคนจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเองตั้งแต่บาทแรกจนครบจำนวนที่เงื่อนไขกำหนดไว้ที่ 50,000 บาท โดยนับทุกการรักษาของการเป็นผู้ป่วยใน และเมื่อใดที่มีค่าใช้จ่ายเกิน 50,000 บาทต่อปีแล้ว ก็สามารถนำส่วนที่เกิน 50,000 บาท มาเคลมค่ารักษากับบริษัทประกันได้ (ผู้เอาประกันภัยสามารถใช้สิทธิประกันสุขภาพเดิมของตนเองหรือประกันสุขภาพกลุ่มมาจ่ายความรับผิดชอบส่วนแรกได้) แสดงว่าหากค่ารักษาพยาบาลในปีนั้น ๆ ไม่ถึง 50,000 บาท ก็จะไม่สามารถเคลมบริษัทประกันได้อย่างแน่นอน

มาดูที่ “Copayment” กันต่อ ลักษณะการทำงานของ Copayment จะเป็นการมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง โดยมีการกำหนดสัดส่วนความรับผิดชอบเอาไว้ ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแบบประกันแต่ละแบบ และลักษณะ Copayment ที่ผู้เอาประกันภัยได้เลือกเอาไว้

เช่น ผู้เอาประกันภัยเลือก Copayment 20% หมายความว่า ทุกการรักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน เมื่อเกิดค่าใช้จ่ายขึ้นมา ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล 20% ขณะที่บริษัทประกันจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลอีก 80% ที่เหลือ

หรือหากผู้เอาประกันภัยเลือก Copayment 80% หมายความว่า ทุกการรักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน เมื่อเกิดค่าใช้จ่ายขึ้นมา ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล 80% ขณะที่บริษัทประกันจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลอีก 20% ที่เหลือ เป็นต้น

ข้อดีของ Copayment ก็คือ ผู้เอาประกันภัยสามารถประหยัดค่าเบี้ยประกันภัยได้ตามจำนวน Copayment ที่ตนเองได้เลือกเอาไว้ เช่น หากเลือก Copayment 20% ก็สามารถประหยัดค่าเบี้ยประกันภัยไปได้ 20% เช่นกัน หรือหากเลือก Copayment 80% ก็สามารถประหยัดค่าเบี้ยประกันภัยไปได้ 80% เช่นกัน

ซึ่งเหมาะกับผู้ที่มีประกันสุขภาพ หรือมีสวัสดิการประกันสุขภาพกลุ่มอยู่แล้ว ทั้งนี้ผู้เอาประกันสามารถใช้สิทธิประกันสุขภาพเดิมของตนเองหรือประกันสุขภาพกลุ่มมาจ่ายความรับผิดชอบร่วมในส่วนที่ตนเองรับผิดชอบได้

จะเห็นได้ว่าทั้ง “Deductible” และ “Copayment” เป็นฟีเจอร์ของประกันสุขภาพที่น่าสนใจเป็นอย่างยิ่งในปัจจุบัน อย่างไรก็ตาม มีข้อสังเกตที่ผู้เอาประกันภัยต้องระวัง คือ ลักษณะของ “Deductible” และ “Copayment” นั้น ไม่เหมาะอย่างยิ่งที่จะทำเป็นประกันสุขภาพฉบับแรก และประกันฉบับเดียวของผู้เอาประกันภัย เพราะจะสร้างภาระด้านความรับผิดชอบในค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นให้ผู้เอาประกันภัย

เรียกได้ว่า จ่ายทั้งเบี้ยประกัน จ่ายทั้งค่ารักษา ไม่ได้ช่วยประหยัดเงินได้เลย และอีกข้อสังเกตหนึ่งก็คือหากต้องการยกเลิก “Deductible” และ “Copayment” เพื่อมาใช้ประกันสุขภาพแบบ Full Coverage (ให้บริษัทประกันรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด ผู้เอาประกันภัยไม่ต้องมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล) ผู้เอาประกันภัยจะต้องเข้ารับการตรวจสุขภาพก่อนที่จะได้รับความคุ้มครองอีกด้วย

ซึ่งหากมีประวัติสุขภาพก็อาจจะไม่สามารถทำประกันสุขภาพแบบ Full Coverage ได้ ดังนั้นผู้เอาประกันภัยต้องตัดสินใจให้ดีว่า “Deductible” และ “Copayment” เหมาะสมกับเราจริง ๆ หรือไม่ แล้วเรามีแผนสำรองในกรณีที่ไม่สามารถเปลี่ยนมาเป็นแบบ Full Coverage แล้วหรือไม่

ซึ่งหากไม่มีแผนสำรอง และก็ไม่ได้มีความจำเป็นที่ต้องประหยัดค่าเบี้ยประกันภัย ก็ขอแนะนำให้เลือกซื้อแบบ Full Coverage ไปเลยตั้งแต่แรกดีกว่า

บทความโดย โกเมศ สุพลภัค นักวางแผนการเงิน CFP® สมาคมนักวางแผนการเงินไทย