เริ่มแล้ว!! ประกันสุขภาพ มาตรฐานใหม่ ประวัติดีลดเบี้ยสูงสุด 30% เช็คเงื่อนไขที่นี่
The Bangkok Insight
อัพเดต 18 ก.ค. 2565 เวลา 08.08 น. • เผยแพร่ 18 ก.ค. 2565 เวลา 08.08 น. • The Bangkok Insightคปภ. กำชับบริษัทประกันภัยทุกค่าย เสนอขาย เปิดประกันสุขภาพ ตามกติกาใหม่ ยกระดับการคุ้มครอง ประวัติดีลดเบี้ยสูงสุด 30%
ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า ตามที่สำนักงาน คปภ. ได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต
พร้อมกันนี้ ได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 15/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย โดยให้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2565
ทั้งนี้ เพื่อกำหนดแบบและข้อความสัญญาประกันภัยสุขภาพ ที่เสนอขายโดยบริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัย ให้มีมาตรฐานเดียวกัน และมีเงื่อนไขความคุ้มครองที่สอดคล้องกับเทคโนโลยี วิธีการรักษาทางการแพทย์และวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป
นอกจากนี้ ยังเน้นความยั่งยืน เป็นธรรม รวมทั้งสอดคล้องกับนโยบายของรัฐบาลในเรื่องการปฏิรูประบบสาธารณสุข ตลอดจนมีการกำหนดหลักเกณฑ์และเงื่อนไขเพิ่มเติมเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) เพื่อเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงของระบบการประกันภัยสุขภาพให้เกิดความยั่งยืน
สำหรับสาระสำคัญของคำสั่งนายทะเบียนทั้งสองฉบับ มีดังนี้
1. กำหนดคำนิยามให้ครอบคลุมกับวิวัฒนาการทางการแพทย์ เช่น การผ่าตัดใหญ่ การผ่าตัดเล็ก และการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) เป็นต้น
2. กำหนดผลประโยชน์ เป็นหมวดมาตรฐาน 13 หมวด ได้แก่
ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน
- หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร
- หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย
- หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม
- หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดและหัตถการ
- หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
ผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
- หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
- หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ของการเกิดอุบัติเหตุ
- หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
- หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง
- หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา
- หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด
- หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
- หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก
3. กำหนดเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) ต้องต่ออายุขั้นต่ำไม่น้อยกว่า 69 ปี พร้อมทั้ง อาจจะพิจารณากำหนดหลักเกณฑ์ให้สามารถนำเงื่อนไขมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) รวมกันสูงสุดไม่เกิน 50% และการให้ส่วนลดเบี้ยประกันภัยจากการมีค่าใช้จ่ายร่วม รวมกันสูงสุดไม่เกิน 50%
4. กำหนดเงื่อนไขให้บริษัทไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ได้ ยกเว้น 3 กรณี ได้แก่
- กรณีผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย
- กรณีผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
- กรณีผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง
5. กำหนดหลักเกณฑ์การปรับเบี้ยประกันภัย โดยพิจารณาจากอายุ ชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล และค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ
6. กำหนดให้ส่วนลดประวัติดี (ถ้ามี) กรณีไม่เรียกร้องค่าสินไหมทดแทน หรือเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเล็กน้อย สูงสุด 30%
ทั้งนี้ เหตุผลความจำเป็นที่ต้องจัดทำสัญญาประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน ปรับปรุงใหม่ (New Health Standard) เนื่องจากเงื่อนไขสัญญาประกันภัยสุขภาพเดิมไม่ชัดเจน และไม่สอดคล้องกับวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป จึงทำให้เกิดปัญหาการตีความและอาจส่งผลให้เกิดการปฏิเสธการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนได้
อีกทั้งพบว่า เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย ทั้งธุรกิจประกันชีวิตและธุรกิจประกันวินาศภัย มีความแตกต่างกัน จึงทำให้ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถเปรียบเทียบความคุ้มครองสัญญาประกันภัยสุขภาพของแต่ละบริษัทได้
นอกจากนี้มีกรณีผู้เอาประกันภัยถูกปฏิเสธการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย โดยสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย รวมทั้งในบางกรณีเกิดจากพฤติกรรมการฉ้อฉลและการรักษาพยาบาลเกินความจำเป็นทางการแพทย์ และบริษัทประกันภัยแต่ละบริษัทมีมาตรฐานแตกต่างกัน ซึ่งส่งผลต่อการได้รับความคุ้มครอง และการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย
สำหรับแบบสัญญาประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน ปรับปรุงใหม่ตามคำสั่งนายทะเบียนนี้ จะทำให้ประชาชนได้รับประโยชน์มากยิ่งขึ้น โดยสามารถวิเคราะห์ และเปรียบเทียบผลประโยชน์และเบี้ยประกันภัย ก่อนตัดสินใจซื้อได้ง่าย เพราะสัญญาประกันภัยสุขภาพที่เสนอขายจะต้องมีรายการความคุ้มครองและเงื่อนไขขั้นต่ำตามที่นายทะเบียนกำหนด
ขณะเดียวกัน ยังทำให้ภาคธุรกิจประกันภัยเกิดการแข่งขันในเรื่องเบี้ยประกันภัยและการให้บริการ ทำให้ประชาชนสามารถเลือกซื้อได้ตามความต้องการ เกิดความโปร่งใส ลดการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ซ้ำซ้อน การประกันภัยสุขภาพมีความต่อเนื่อง
ที่สำคัญคือ สัญญาที่ปรับใหม่จะมีความชัดเจนและเป็นธรรม ลดข้อร้องเรียนเรื่องการถูกยกเลิกและการไม่ต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพ เกิดความชัดเจนในหลักเกณฑ์ของการปรับเพิ่มหรือลดเบี้ยประกันภัย มีแนวปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานเดียวกันของทั้งภาคธุรกิจประกันภัย และสอดคล้องกับวิวัฒนาการทางการแพทย์และสภาวะแวดล้อมในปัจจุบัน
สัญญาประกันสุขภาพ แบบมาตรฐาน ปรับปรุงใหม่ ยังได้กำหนดเงื่อนไขให้บริษัทประกันภัยไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยได้ ยกเว้น 3 กรณีเท่านั้น ซึ่งได้แก่
1. กรณีผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย
2. กรณีผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
3. กรณีผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง เท่านั้น
สำนักงาน คปภ. หวังว่าการประกันภัยสุขภาพมาตรฐานใหม่ ทั้งธุรกิจประกันชีวิตและธุรกิจประกันวินาศภัยสำหรับการขายให้ลูกค้ารายใหม่ ซึ่งบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2565 จะเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงภัยให้กับประชาชนได้อย่างแท้จริง
อ่านข่าวเพิ่มเติม