ประกันสุขภาพ Copayment เริ่มแล้ววันนี้ (20 มี.ค.68)
วันที่ 20 มีนาคม 2568 นี้ ผู้ที่ทำประกันสุขภาพใหม่กับบริษัทประกันชีวิตต้องเข้าหลักเกณฑ์ Copayment ทุกกรมธรรม์ ส่วนกรมธรรม์เดิมที่มีอยู่แล้วก็ยังคงได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขเดิม
อย่างไรก็ตาม การที่ผู้ทำประกันจะเข้าหลักเกณฑ์ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย หรือ Copayment ก็ไม่ใช่เรื่องง่ายนัก หากมีการรักษาตามความจำเป็นที่เกิดขึ้นของโรค ซึ่งประกันสุขภาพก็ให้ความคุ้มครองที่ครอบคลุมครบถ้วนตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์อยู่แล้ว
โดยกรณีที่จะต้องเข้าหลักเกณฑ์Copayment มี 3 กรณี ดังนี้
กรณีที่ 1 เมื่อมีการเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยมีจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตรามากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้ทำประกันจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลร่วมกับริษัทประกันในอัตรา 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไปเมื่อมีการต่ออายุกรมธรรม์
กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวม การผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง โดยมีจำนวนการเคลมมากว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเคลมมากว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้ทำประกันจะต้องจ่าย ค่ารักษาร่วมกับบริษัทประกันในอัตรา 30% ของทุกค่ารักษาในปีถัดไปที่มีการต่อกรมธรรม์
กรณีที่ 3 หากผู้ทำประกันเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ผู้ทำประกันจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาในอัตรา 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไปด้วย
โดยในกรณีที่ 1 หรือกรณีที่ 2 นั้น ในปีนี้หากเข้าหลักเกณฑ์Copayment แล้ว แม้ผู้ทำประกันจะมีการเคลมประกันเกิดขึ้นในปีนี้ ก็ยังไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลร่วมกับบริษัทประกัน จนกระทั่งผู้ทำประกันทำการต่ออายุกรมธรรม์ในปีถัดไป หากมีการเคลมประกันเกิดขึ้น ผู้ทำประกันจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายกับบริษัทประกันตามเงื่อนไขของCopayment ตามกรณีที่ 1, กรณีที่ 2 หรือกรณีที่ 3 ขึ้นอยู่กับผู้ทำประกันจะเข้าหลักเกณฑ์ของกรณีใด
อย่างไรก็ตาม หากในปีถัดไปผู้ทำประกันไม่ได้มีการเคลมประกันภัยแม้จะมีเกณฑ์Copayment แล้วก็ตาม เมื่อมีการต่ออายุกรมธรรม์ในปีต่อจากนั้น ผู้ทำประกันก็สามารถกลับมามีสถานะเป็นผู้ถือกรมธรรม์ที่ไม่เข้าหลักเกณฑ์Copayment ได้ โดยCopayment จะไม่ต้องโดนจ่ายร่วมในปีที่เข้าหลักเกณฑ์ แต่จะต้องจ่ายร่วมในปีต่ออายุเท่านั้น