“เป็นโรคเกาต์รึเปล่าครับ” ถ้าตรวจเจอกรดยูริกในเลือดสูง

In focus

• ภาวะกรดยูริกในเลือดสูงอาจเป็นระยะแรกของโรคเกาต์ แต่จะยังไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเกาต์หากไม่มีอาการปวดข้อ ซึ่งมักปวดข้อระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับฝ่าเท้า หรือมีก้อนโทฟัส ซึ่งเป็นกรดยูริกที่สะสมอยู่ที่ชั้นใต้ผิวหนัง
• ผู้ที่มีภาวะกรดยูริกในเลือดสูงหรือผู้ป่วยโรคเกาต์ควรหลีกเลี่ยงน้ำหวาน เหล้าเบียร์ เครื่องในสัตว์ เนื้อแดง สัตว์ทะเล เพราะจะทำให้มีอาการกำเริบได้ ส่วนผักสามารถกินได้ไม่จำกัด แต่ผลไม้ควรเลือกชนิดที่ไม่หวานมาก

 “เป็นโรคเกาต์รึเปล่าครับ” เคยมีคนไข้ถือสมุดตรวจสุขภาพประจำปีของบริษัทเข้ามาปรึกษาที่โรงพยาบาล (ไม่ได้เฉพาะเจาะจงกับผมหรอกนะครับ แต่ผมออกตรวจวันนั้นพอดี) เพราะผลการตรวจเลือดพบ “กรดยูริกในเลือดสูงกว่าปกติ” ซึ่งเดี๋ยวนี้เวลาคุยกับคนไข้วัยกลางคน หลายคนรู้จักว่าถ้ามีกรดยูริกในเลือดสูงจะทำให้เป็นโรคเกาต์ได้ ผมจึงแทบไม่ต้องเปลี่ยนคำว่า ‘กรดยูริก’ เป็น ‘ค่าเกาต์’ เหมือนเวลาคุยกับคนไข้สูงอายุอีกแล้ว  

เค้า (เกาต์) คือใคร

อย่างแรกที่ผมดูคือค่ากรดยูริกว่าสูงกว่าปกติจริงหรือไม่ เพราะการแปลผลในสมุดตรวจสุขภาพ (หรือแม้แต่ห้องแล็บของโรงพยาบาลเอง) จะใช้เกณฑ์เหมือนกันทั้ง 2 เพศ แต่ความจริงแล้วระดับปกติของกรดยูริกในเพศชายและหญิงไม่เท่ากันโดยจะไม่เกิน 7 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในผู้ชายและ 6 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในผู้หญิง สำหรับคนไข้รายนี้ก็ถือว่าสูงกว่าเกณฑ์ปกติของผู้ชายจริง คราวนี้ก็มาถึงสิ่งที่คนไข้อยากรู้แล้วว่าเขา “เป็นโรคเกาต์รึเปล่าครับ”

อ้าว! เขายังไม่เป็นโรคเกาต์อีกเหรอ?

ใช่แล้วครับ ถึงแม้จะตรวจพบกรดยูริกในเลือดสูงจริง แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าจะเป็นโรคเกาต์กันทุกคน เพราะคนที่เป็นโรคจะต้องมีอาการด้วย โดยผู้ป่วยจะปวดข้อมากให้คะแนนความปวดมากกว่า 7 เต็ม 10 และมักจะปวดมากเวลากลางคืน แต่ส่วนใหญ่จะปวดเพียงข้อเดียว บวม แดง ร้อนตรงข้อ และขยับลำบาก มักเป็นที่ข้อที่เชื่อมนิ้วหัวแม่เท้ากับฝ่าเท้า (ภาพที่ 1) ข้ออื่นในเท้า หรือข้อเท้าทำให้มีปัญหาเกี่ยวกับการเดิน 

ภาพที่ 1 โรคเกาต์มักมีอาการปวดข้อที่เชื่อมหัวแม่เท้ากับฝ่าเท้า (ดัดแปลงจาก JAMA)

หรือถ้ากรดยูริกในเลือดสูงมากก็จะสะสมเป็นก้อนสีขาวคล้ายชอล์กตามผิวหนังบริเวณข้อนิ้วเท้า เอ็นร้อยหวาย ใบหู ข้อนิ้วมือ และข้อศอก (ภาพที่ 2) เหมือนกับเกลือในน้ำทะเลที่พักทิ้งไว้ในนาเกลือก็จะตกผลึกเป็นเกลือขึ้นมาให้เห็น ถ้าหากคนไข้มีอาการหรือตรวจพบก้อนนี้ (แสดงว่ากรดยูริกสูงมากๆ) ร่วมด้วยได้ก็จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเกาต์ในที่สุด – “ไม่มีอาการปวดข้อเลยครับ” ดังนั้นคนไข้รายนี้จึงเป็นแค่ “ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง” เท่านั้น

ภาพที่ 2 ก้อนโทฟัส (tophus) หรือก้อนกรดยูริกที่สะสมอยู่ชั้นใต้ผิวหนังบริเวณใบหู (ก.) และข้อนิ้วมือ (ข.) (ที่มา: Johns Hopkins Arthritis Center)

ซึ่งถ้าผลตรวจเลือดอื่นไม่พบโรคเลือด โรคมะเร็ง หรือโรคไตเรื้อรัง ก็สามารถรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนอาหารและเครื่องดื่มในชีวิตประจำวันก่อนได้ เพราะกรดยูริกในร่างกายเกิดได้จาก 3 สาเหตุ คือ 1. กินอาหารที่มีพิวรีนสูงเป็นสารตั้งต้นให้ร่างกายสร้างกรดยูริก 2. โรคประจำตัวที่ทำให้สร้างกรดยูริกในร่างกายเพิ่มขึ้น และ 3. โรคประจำตัวหรือกรรมพันธุ์ที่ทำให้ขับกรดยูริกออกจากร่างกายได้ลดลง

เค้า (เกาต์) กินอะไร

“กินเบียร์หรือเหล้าไหมครับ” ถ้าเป็นคนไข้ผู้ชาย ผมก็จะถามถึงเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ก่อน โดยเฉพาะเบียร์ที่เพิ่มกรดยูริกประมาณ 0.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรต่อ 1 ดื่มมาตรฐาน (standard drink) ต่อวัน เหล้าเพิ่ม 0.3 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ส่วนไวน์กลับไม่พบว่าสัมพันธ์กับระดับกรดยูริกในเลือด ในขณะที่เมื่อเปรียบเทียบระหว่างเบียร์ที่มีและไม่มีแอลกอฮอล์พบว่าทำให้ระดับกรดยูริกเพิ่มขึ้น 6.5 และ 4.4% ตามลำดับ

“กินน้ำหวานเยอะไหมครับ” ส่วนถ้าเป็นผู้หญิงก็จะถามถึงเครื่องดื่มที่ผสมน้ำตาลฟรุกโตส(ในอุตสาหกรรมอาหารจะสกัดจากแป้งข้าวโพด) เช่น น้ำชาเขียว ชานมไข่มุก เพราะจากการศึกษาพบว่ายิ่งดื่มน้ำหวานในแต่ละวันมากเท่าไร ก็ยิ่งเพิ่มระดับกรดยูริกในเลือดมากเท่านั้น โดยจะเพิ่มขึ้นประมาณ 0.1 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรต่อ 1 หน่วยบริโภค รวมถึงผลไม้รสหวานซึ่งเป็นแหล่งของน้ำตาลฟรุกโตสด้วย เช่น องุ่น มะละกอ แตงโม เป็นต้น

ที่ผมพูดถึงเครื่องดื่มก่อน เพราะเป็นสิ่งที่คนไข้สามารถหลีกเลี่ยงได้ง่ายกว่าอาหารที่หลายคนก็จะนึกถึง ‘ไก่’ ขึ้นมาเป็นอย่างแรก ซึ่งอย่างน้อยต้องอยู่ในมื้อใดมื้อหนึ่งของแต่ละวัน นอกจากนี้ในปัจจุบันการจำกัดอาหารที่มีสารพิวรีนสูงกลับไม่มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจน คืออย่างนี้ครับเมื่อก่อนคำแนะนำเกี่ยวกับอาหารมีที่มาจากทฤษฎีที่ว่ากรดยูริกที่เพิ่มขึ้นเกิดจากการที่ร่างกายได้รับอาหารที่มีสารพิวรีนสูง

ได้แก่ เครื่องในสัตว์ เนื้อแดงสัตว์ทะเลที่มีเปลือก เช่นกุ้ง หมึก หอย 

จึงต้องเปลี่ยนมากินโปรตีนจากไข่ เต้าหู้ และนมไขมันต่ำแทน แต่พอแนะนำอย่างนี้แล้วผู้ป่วยกลับไม่สามารถทำตามได้แน่นอนว่าอาหารไม่อร่อย และสามารถลดระดับกรดยูริกได้เพียง 1 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในผู้ที่กินอาหารตามปกติในขณะที่ยังไม่มีงานวิจัยระดับการทดลอง (RCT) ซึ่งการแพทย์สมัยใหม่ให้ความสำคัญรองรับ ผู้เชี่ยวชาญบางกลุ่มจึงเสนอว่ายังมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะแนะนำเช่นนี้

อย่างไรก็ตามถ้าหากยึดตามทฤษฎีและคนไข้สามารถปฏิบัติได้สม่ำเสมอ โดยอาจลดปริมาณอาหารเหล่านี้ลง (ไม่ถึงกับงดไปเลยทั้งหมด) กินปลาที่มีกรดไขมันจำเป็นสูง (oily fish) แทนในบางมื้อ เช่น ปลาทูน่า ปลาแซลมอน หรือถ้าเป็นปลาน้ำจืด เช่น ปลาดุก ปลาสวาย ปลาช่อน ตามสัดส่วนในภาพที่ 3 ก็จะสามารถลดระดับกรดยูริกและโอกาสเกิดโรคเกาต์กำเริบได้

อ้อ! ผมยังไม่ได้พูดถึงไก่และสัตว์ปีกซึ่งเป็นแหล่งของสารพิวรีน แต่ผมอ้างอิงจากบทความในปี 2016 ว่าถ้ากินในปริมาณปานกลางก็ถือว่าเป็นแหล่งโปรตีนที่มีความเสี่ยงต่ำ 

ในขณะที่หลายคนมักได้ยินว่าผู้ป่วยโรคเกาต์ให้หลีกเลี่ยงพวกยอดผักหรือผักที่มีพิวรีนสูงด้วย แต่ในต่างประเทศไม่มีคำแนะนำเช่นนี้และยังแนะนำให้กินผักเพิ่มขึ้นเพราะสารพิวรีนในพืชส่งผลต่อระดับกรดยูริกในเลือดน้อย อย่างไรก็ตามผู้ป่วยโรคเกาต์บางคนอาจมีอาการกำเริบหลังจากการกินอาหารบางอย่าง เช่น “สงสัยจะกินหน่อไม้มาเมื่อวาน” ก็จะแนะนำให้งดอาหารชนิดนั้นไป (แต่หลายคนก็อดไม่ได้ที่จะกิน)

ภาพที่ 3 พีระมิดอาหารหัวกลับสำหรับผู้ป่วยโรคเกาต์ (ดัดแปลงจาก Beyl RNJr, Hughes L, Morgan S., 2016)

ดังนั้นใครที่ตรวจพบกรดกรดยูริกในเลือดสูง โดยที่ยังไม่มีอาการและโรคประจำตัวสามารถปรับเปลี่ยนอาหารและเครื่องดื่มก่อน หรือแม้แต่โรคเกาต์ก็ใช้การรักษาด้วยยาและไม่ใช้ยาควบคู่กันซึ่งในช่วงแรกแพทย์ก็จะให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้แก่ การลดน้ำหนัก หยุดดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และการจำกัดอาหาร 1-2 เดือนแล้วเจาะเลือดตรวจระดับกรดยูริกซ้ำ หากยังสูงอยู่ถึงจะเริ่มรักษาด้วยยาลดกรดยูริกในเลือดครับ