จะเลือกประกันสุขภาพทั้งที ต้องรู้จักคำว่า “ส่วนร่วมจ่าย” หรือ Copayment เพราะนี่ คือ เงื่อนไขใหม่ สำหรับการต่ออายุ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal)
ซึ่งสมาคมประกันชีวิตไทย ประกาศจะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ Copayment ดังกล่าว ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป บังคับใช้ครอบคลุม การร่วมจ่าย 30-50% สำหรับการเคลมค่ารักษา 3 กลุ่ม
- การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (จะเข้าข่ายต่อเมื่อเคลมมากกว่า 3 ครั้ง/ปี และ อัตราการเคลมมากกว่า 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องจ่ายร่วม 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป)
- การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง (จะเข้าข่ายต่อเมื่อ เคลมมากกว่า 3 ครั้ง/ปี และมีอัตราการเคลมมากกว่า หรือ เท่ากับ 400% ของเบี้ย จะต้องร่วมจ่าย 30%ในทุกค่ารักษาในปีถัดไป)
- เข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
อย่างไรก็ดี หลายคนอาจจะยังไม่เข้าใจว่า "ส่วนร่วมจ่าย" คือ อะไรกันแน่ และมีผลอย่างไรกับการเลือกซื้อประกันสุขภาพ หรือ อาจมีคำถามสำคัญ เช่น จะมีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมไหม? และ อะไรคือข้อดีและข้อเสีย? ของเงื่อนไขการทำประกันใหม่ที่ว่านี้
ท้ังนี้ ThairatnMoney ได้รวบรวม และ ศึกษา ถอดรายละเอียดสำคัญ ที่สมาคมประกันชีวิตไทย ได้ชี้แจงไว้ สำหรับ แนวปฏิบัติประกันสุขภาพ Copayment ในรูปแบบ Q&A 10 ข้อ ที่จะช่วยไขข้อข้องใจให้กับทุกคน เพื่อทำให้ เข้าใจเงื่อนไขต่างๆ ก่อนตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพ ดังนี้
ถาม-ตอบชัดๆ 10 ข้อ เกี่ยวกับการ "ส่วนร่วมจ่าย" (Copayment)” ในประกันสุขภาพ ที่ควรรู้
1.ถาม : เงื่อนไข Copayment มีผลทั้งIPD และ OPD ใช่หรือไม่ ?
ตอบ : ไม่เกี่ยวกับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) Copayment ร่วมจ่าย ใช้เฉพาะกับการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น
2.ถาม : จะทราบได้อย่างไร ว่าเราเข้าเงื่อนไข Copayment
ตอบ : บริษัทประกัน จะมีหนังสือแจ้งล่วงหน้าก่อนครบชำระเบี้ยประกันไม่น้อยกว่า 15 วัน หากเกิดการเคลมภายหลังจากที่บริษัทได้ออกหนังสือแจ้งชำระเบี้ยประกันภัย และเข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทจะออกเอกสาร บันทึกสลักหลัง เพื่อแจ้งรายละเอียด การเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไขเพิ่มเติมให้ผู้เอาประกันภัยทราบ
3.ถาม : ในกรณีที่การเคลมมีการปรับตัวลดลง และไม่เข้าเงื่อนไขจ่ายร่วม Copayment บริษัทประกันภัยจะพิจาณาในการยกเลิก Copayment หรือไม่ และมีหลักเกณฑ์รอบการพิจารณาอย่างไร
ตอบ : บริษัทประกันภัยจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ หากการเคลมของผู้เอาประกันภัยมีการปรับตัวลดลง ตามเกณฑ์บริษัทประกันภัยจะยกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย Copayment
4.ถาม : ถ้าผู้เอาประกันภัยที่เข้าเงื่อนไข Copayment แล้วจะเข้าเงื่อนไขตลอดไป หรือ แค่ปีเดียว
ตอบ : เงื่อนไข Copayment จะปรับเปลี่ยนได้ เมื่อสถานการณ์การเคลมของแต่ละบุคคลดีขึ้น โดยบริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์
5.ถาม : ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้วเบี้ยประกันภัยจะลดลงหรือไม่ ?
ตอบ : กรณีการเข้าเงื่อนไข Copayment เนื่องจากเข้าเกณฑ์ Copayment (จำนวนการรักษาและอัตราการเคลมเกินกำหนด) จะไม่มีการลดเบี้ยประกันภัย
6.ถาม : ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว ทุกการจ่ายค่ารักษาพยาบาล จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายหรือไม่ รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ด้วยหรือไม่
ตอบ : ผู้เอาประกันภัย จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายในทุกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD)ที่้เกิดขึ้น รวมทั้งการรักษาโรคร้ายแรง และ การผ่าตัดใหญ่
7.ถาม : Copayment กับ Deductible ต่างกันอย่างไร
ตอบ : Copayment คือ ผู้เอาประกันภัยที่จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายตามเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นตามที่ระบุไว้
ส่วน Deductible คือ ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลส่วนแรกตามจำนวนที่ระบุไว้ในแบบประกันภัย
8.ถาม : ถ้ากรมธรรม์มี Deductible และเข้าเงื่อนไข Copayment จะต้องมีส่วนจ่ายอย่างไร
ตอบ : ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Deductible ส่วนแรกก่อน แล้วนำสิ่งที่เหลือมาคำนวณ Copayment 30% หรือ 50% แล้วแต่กรณี
9.ถาม : ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment ปี 2568 จะมีผลปีไหน
ตอบ : ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment ทั้งกรณีที่ 1 ,2 และ 3 จะต้องร่วมจ่าย Copayment 30% หรือ 50% ในปีกรมธรรม์ 2569 ส่วนปี 2570 จะเข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่ ขึ้นอยู่กับการเคลมในปี 2569 ว่าเข้าข่ายกรณีที่ 1,2 และ 3 หรือไม่
10.ถาม : ลูกค้าที่ซื้อสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพก่อนหน้านี้ จะเข้าเงื่อนไข Copayment ด้วยหรือไม่
ตอบ : สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพที่มีผลคุ้มครองก่อนมีนาคา 2568 และ ไม่ปล่อยให่ขาดอายุ (ต่ออายุต่อเนื่อง) จะไม่มีเงื่อนไข Copayment
ที่มา : สมาคมประกันชีวิตไทย
ติดตามข่าวสารด้านการตลาด กับ Thairath Money ได้ที่
https://www.thairath.co.th/money/business_marketing
ติดตามเพจ Facebook : Thairath Money ได้ที่ลิงก์นี้ https://www.facebook.com/ThairathMoney
อ่านข่าวต้นฉบับได้ที่ : ตอบ 10 คำถาม ข้อสงสัยเกี่ยวกับ “ส่วนร่วมจ่าย (Copayment)” เงื่อนไขใหม่ประกันสุขภาพ ปี 2568
ข่าวอื่นที่เกี่ยวข้อง
ตามข่าวก่อนใครได้ที่
- Website : Thairath Money
- LINE Official : Thairath