ประกันดิ้นขอขึ้น "เบี้ยสุขภาพ" ค่ารักษาแพง-ยอดเคลมพุ่ง

สมาคมประกันชีวิต-ประกันวินาศภัยชง คปภ.ขอปรับขึ้น “เบี้ยสุขภาพ” เหตุต้นทุนค่ารักษาพยาบาลพุ่งปีละ 8% กระทบอัตราเคลมสูง เสี่ยงขาดทุน เผย “ประกันสุขภาพเด็ก 0-5 ปี” แบกภาระหนักสุดขู่อาจต้องเลิกขาย คปภ.เปิดทางเอกชนเสนอโครงสร้างใหม่หารือปลาย ส.ค.นี้ค่ารักษาพยาบาลพุ่ง

แหล่งข่าววงการธุรกิจประกันชีวิตเปิดเผย “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า เนื่องจากขณะนี้อัตราค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นปีละเกือบ 8% จึงส่งผลกระทบกับพอร์ตประกันสุขภาพซึ่งถือเป็นตัวเล่นหลักของตลาดประกันชีวิต ต้องเจอปัญหาขาดทุนอย่างหนัก ดังนั้น บริษัทประกันชีวิตจึงต้องการขอปรับเบี้ยประกันสุขภาพใหม่

โดยที่ผ่านมาทางสมาคมประกันชีวิตไทยและสมาคมประกันวินาศภัยไทยได้เข้าไปหารือกับสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) แต่ยังไม่มีข้อสรุป เนื่องจากภาคธุรกิจต้องการปรับเบี้ยประกันสุขภาพทั้งหมด (พอร์ตเดิมและในอนาคต) เนื่องจากพอร์ตเดิมเป็นพอร์ตใหญ่ที่ยังคงขาดทุน ขณะที่ คปภ.มองว่าการปรับอัตราเบี้ยใหม่ต้องเป็นการปรับสำหรับลูกค้าใหม่ในอนาคตเท่านั้น ทำให้เรื่องยังเดินหน้าต่อไม่ได้

แหล่งข่าวกล่าวว่า เคสหลัก ๆ ที่ทำให้ตัวประกันสุขภาพขาดทุนหนัก คือประกันสุขภาพเด็กอายุ 0-5 ปี ที่ทุกบริษัทเจอปัญหาอัตราการเคลมสูง ซึ่งถ้าสถานการณ์เป็นแบบนี้ หลายบริษัทอาจจะต้องเลิกขายโปรดักต์ตัวนี้ ซึ่งก็จะทำให้ผู้บริโภคไม่มีทางเลือก ซึ่งก็อาจจะต้องให้ภาครัฐออกมาซับซิไดซ์แทนผู้บริโภค

“คปภ.ไม่ได้ปิดกั้น แต่ให้โจทย์กลับมาทำการบ้าน ซึ่งเรากำลังรวบรวมข้อมูลทุกอย่าง และขอนัด คปภ.เพื่อเข้าไปชี้แจงเหตุผลในช่วงปลายเดือน ส.ค.นี้ หากได้ข้อสรุปก็จะใช้เป็นมาตรฐานใหม่” แหล่งข่าวธุรกิจประกันชีวิตกล่าว

คปภ.สั่งทำสถิติพิจารณา

นางคนึงนิจ สุจิตจร ผู้ช่วยเลขาธิการสายกำกับผลิตภัณฑ์ประกันภัย สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ยอมรับกับ “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า ทางภาคธุรกิจประกันภัยได้เข้ามาหารือเพื่อขอให้มีการปรับปรุงอัตราเบี้ยประกันสุขภาพใหม่ ซึ่งเบื้องต้น คปภ.ให้ทั้งสองสมาคมกลับไปรวบรวมข้อมูลสถิติย้อนหลังความคุ้มครองแต่ละหมวดของแบบประกันสุขภาพอย่างน้อย 5 ปี ตามหลักการคณิตศาสตร์ประกันภัย เพื่อใช้ประกอบการพิจารณาปรับโครงสร้างราคาใหม่ รวมถึงข้อมูลอื่น ๆ เช่น สภาพเศรษฐกิจ ค่ารักษาพยาบาล อัตราเงินเฟ้อและทิศทางดอกเบี้ย

นอกจากนี้ยังอาจต้องนำประเด็นเรื่องข้อกฎหมายใหม่ที่เกี่ยวกับ พ.ร.บ.ค่ารักษาพยาบาลฯของกระทรวงสาธารณสุขมาสนับสนุนอีกทางหนึ่งด้วย เพราะจะมีความเกี่ยวเนื่องกัน พร้อมกันนี้ก็ให้ภาคธุรกิจเสนอรูปแบบที่ต้องการเพื่อเข้ามาปรึกษาหารือกันอีกครั้ง

ทั้งนี้ ปัจจุบันประกันสุขภาพมีความคุ้มครองหลัก ๆ คือความคุ้มครองผู้ป่วยใน (IPD) ความคุ้มครองผู้ป่วยนอก (OPD) ค่าผ่าตัด ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ ส่วนความคุ้มครองที่ซื้อเพิ่มจะเป็นค่าคลอดบุตรและค่าทำฟัน โดยความคุ้มครองทั้งผู้ป่วยใน/ผู้ป่วยนอกและค่าผ่าตัดจะคิดอัตราเบี้ยประกันสุขภาพแบบสูงสุด-ต่ำสุด (maximum-minimum) อยู่แล้วต่อผลประโยชน์ และจะแยกตามขั้นอายุเริ่มตั้งแต่ 0-5 ปี

ชงเบี้ยมาตรฐานราคากลาง

ขณะที่นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า ปัจจุบันภาคธุรกิจประกันชีวิตค่อนข้างต้องการโปรดักต์สุขภาพที่ยืดหยุ่นมากขึ้น สมาคมอาจจะประสานกับสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัยแห่งประเทศไทย เพื่อจัดทำมาตรฐานกลางของอัตราเบี้ยประกันสุขภาพออกมาเพื่อที่จะไปนำเสนอ คปภ. เนื่องจากปัจจุบันเบี้ยประกันสุขภาพคิดเป็นสัดส่วนกว่า 80% ของธุรกิจประกันชีวิต หรือคิดเป็นเบี้ยประกันสุขภาพราว 60,000 กว่าล้านบาท

“ยุคนี้โปรดักต์ประกันต้องปรับเปลี่ยนเร็วตามพฤติกรรมลูกค้า ความเสี่ยงจากโรคใหม่ ๆ และปัญหาการฉ้อฉลที่เกิดขึ้น ขณะที่ขั้นตอนการขออนุมัติจาก คปภ.ค่อนข้างลำบาก เพราะฉะนั้นการกำหนดโครงสร้างราคาโดยอิงจากสถิติย้อนหลังแบบเดิมนั้นอาจไม่สอดคล้องกับสภาพการณ์ปัจจุบัน โดยเฉพาะประกันชีวิตที่เป็นสัญญาระยะยาว ภาคเอกชนจึงอยากจะเห็นเบี้ยประกันที่เป็นมาตรฐานราคากลางแบบกำหนดอัตราต่ำสุด-สูงสุด ซึ่งประกันสุขภาพบางแบบที่ง่าย ๆ ก็สามารถปรับเบี้ยได้ก่อน” นางนุสรากล่าว

ปัญหายอดเคลมสุขภาพสูง

นายสาระ ล่ำซำ กรรมการผู้จัดการและประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บมจ.เมืองไทยประกันชีวิต กล่าวว่า หลายครั้งที่บริษัทประกันต้องรับยอดเคลมสุขภาพที่สูงมาก เบี้ยที่วางไว้อาจจะรองรับไม่ไหว ดังนั้นอาจจะต้องให้บริษัทประกันสามารถปรับเบี้ยขึ้นมาได้ ซึ่งเชื่อว่า คปภ.น่าจะเห็นด้วย เพียงแต่ต้องนำข้อมูลสถิติย้อนหลังแบบยาว ๆ มาประกอบการพิจารณา

“หากได้สถิติข้อมูลประกันสุขภาพที่เป็นจริงและชัดเจนมากเท่าไร การปรับเบี้ยประกันสุขภาพให้เหมาะสมก็จะมีโอกาสมากขึ้น เพราะหากสถิติการเคลมที่สูงมากก็ควรที่จะให้บริษัทประกันสามารถปรับเบี้ยขึ้นได้ เพื่อให้บริษัทประกันสามารถรองรับลูกค้าได้ต่อไป เพราะถ้าสุดท้ายบริษัทประกันที่รับไม่ไหวก็อาจจะต้องหยุดให้บริการสินค้าเหล่านั้น ซึ่งไม่ก่อให้เกิดความยั่งยืนทางธุรกิจ”

ปัจจุบันอัตราเบี้ยประกันสุขภาพในธุรกิจประกันชีวิตจะแตกต่างกับธุรกิจประกันวินาศภัย โดยจะพิจารณาตามช่วงอายุทั้งหมดซึ่งจะมีการกำหนดเพดาน เมื่อใกล้เต็มเพดานจึงต้องขอขยายเพิ่มขึ้น

สุดอั้นเบี้ยชนเพดาน

ด้านนายปิติพงศ์ พิศาลบุตร ประธานคณะกรรมการประกันภัยอุบัติเหตุและสุขภาพ สมาคมประกันวินาศภัยไทย กล่าวว่า สำหรับเบี้ยประกันสุขภาพในธุรกิจประกันวินาศภัยก็ขยับเพิ่มขึ้นจนใกล้ชนเพดานแล้วเช่นกัน เนื่องจากค่ารักษาพยาบาลที่ปรับสูงขึ้นทุกปี โดยเฉพาะโรงพยาบาลเอกชน จะยิ่งทำให้อัตราเบี้ยประกันสุขภาพแพงขึ้นจนลูกค้าจ่ายไม่ไหว ทำให้สมาคมฯหยิบยกเรื่องนี้เข้าหารือ คปภ.ถึงแนวทางการขอปรับเบี้ยประกันสุขภาพที่เหมาะสม คาดว่าจะมีความชัดเจนเร็ว ๆ นี้

“ผมอยากจะให้ลูกค้ามีสิทธิ์เลือกซื้อแบบประกันสุขภาพได้ตามต้องการ โดยไม่ต้องครอบคลุมความคุ้มครองทุกอย่าง เพราะจะทำให้เบี้ยแพง เช่นกรณีทำกรมธรรม์ราคาประหยัดภายใต้เงื่อนไขความคุ้มครองเฉพาะโรงพยาบาลรัฐเท่านั้น แต่หากเข้ารักษาในโรงพยาบาลเอกชนต้องจ่ายเพิ่มบางส่วน” นายปิติพงศ์กล่าว

นอกจากนี้สมาคมก็อยู่ระหว่างพิจารณาปรับปรุงความคุ้มครองและค่าชดเชยรายวันในกลุ่มโรคร้ายแรงบางโรค โดยเฉพาะค่าชดเชยรายวันที่ปัจจุบันอัตราการเคลมอยู่ในเกณฑ์สูง

รวมถึงบริหารจัดการต้นทุนของประกันสุขภาพ ซึ่งกำลังพิจารณาว่าจะทำอย่างไรให้ระบบการจัดการเป็นแบบอัตโนมัติมากขึ้น เช่น เมื่อลูกค้าเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลทำอย่างไรที่ไม่ต้องมีคนมาแฟกซ์ใบเคลม แต่ใช้เทคโนโลยีอินชัวร์เทคหรือเอไอเข้ามาช่วยสนับสนุน บอกได้เลยว่าผู้ป่วยเข้าเงื่อนไขกรมธรรม์หรือไม่ ซึ่งจะช่วยลดค่าใช้จ่ายได้ในระดับหนึ่ง