แฉเทคนิค “โกงเคลมค่ารักษา” ต้นเหตุประกัน พ.ร.บ.มอ’ไซค์สินไหมพุ่ง
“บริษัท กลางฯ” เปิดข้อมูลประกัน “พ.ร.บ.” รถจักรยานยนต์ 9 เดือนแรกปี’67 ยอดเบี้ยเริ่มฟื้นหลังผ่านสถานการณ์โควิด ขณะที่เคลมค่ารักษาพยาบาลพุ่ง 4.5 พันล้าน เผยตรวจพบ “ฉ้อฉล” โกงเอาเงินประกัน ทั้ง “สวมทะเบียน-อ้างประสบภัยจากรถ-ปลอมใบเสร็จ” พร้อมยืนยันลดเงินสมทบเข้ากองทุน3 ปี ไม่กระทบสิทธิการดูแลผู้เอาประกัน เหตุยังมีเงินหน้าตักกว่า 10,000 ล้าน
นายประสิทธิ์ คำเกิด รองกรรมการผู้จัดการ บริษัท กลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ จำกัด เปิดเผยว่า ในช่วง 9 เดือนแรกของปี 2566 (ม.ค.-ก.ย.) มีรถจักรยานยนต์ที่ทำประกันภัยภาคบังคับ (พ.ร.บ.) จำนวน 11.8 ล้านกรมธรรม์ เพิ่มขึ้น 4% เมื่อเทียบจากช่วงเดียวกันปีก่อน (YOY)
คิดเป็นเบี้ยรวมประมาณ 3,540 ล้านบาท คาดว่าจนถึงสิ้นปี 2566 จะมียอดกรมธรรม์แตะ 15.5 ล้านกรมธรรม์ เพิ่มขึ้น 2.65% เมื่อเทียบจากสิ้นปี 2565 ที่มียอดกรมธรรม์ 15.1 ล้านกรมธรรม์ หรือมีเบี้ยรวมแตะ 4,650 ล้านบาท
“เป็นไปตามภาวะ ซึ่งหลังสถานการณ์โควิดคลี่คลาย ประชาชนมีการนำรถออกมาใช้มากขึ้น ทำให้มีการทำประกันภัยเพิ่มมากขึ้นด้วย และมีอัตราการต่ออายุระดับ 90%”
ขณะที่อัตราความเสียหายหรือเคลมสินไหม (loss ratio) จนถึงสิ้นเดือน ก.ย. 2566 มีลอสเรโชสูงกว่า 128% คิดเป็นเงินที่จ่ายเคลม 4,530 ล้านบาท ส่วนใหญ่กว่า 80% เป็นเงินที่จ่ายค่ารักษาพยาบาล ผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ (e-Claim) ให้กับโรงพยาบาลที่มีอยู่กว่า 3,000 แห่งทั่วประเทศ เฉลี่ย 35,000 เคลมต่อเดือน หรือเกือบ 400,000 เคลมต่อปี
“ความถี่ในการเกิดเคลมของรถมอเตอร์ไซค์ พบว่าทุก ๆ 100 กรมธรรม์ จะเกิดเคลมประมาณ 2.5 กรมธรรม์”
สำหรับปัญหาที่บริษัทคุมไม่ได้ คืออัตราค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชน เนื่องจากกฎหมายระบุว่า หากประกาศออกมาแล้วให้ใช้สิทธิตามนั้นได้เลย อย่างไรก็ดี ตามหลักการพิจารณาของบริษัท คือต้องเป็นค่ารักษาพยาบาลจริง ซึ่งปัจจุบันมีทีมแพทย์ที่ปรึกษาคอยดูแลเรื่องอัตราค่ารักษาพยาบาลที่เรียกเก็บ ว่ามีความเหมาะสมกับอาการที่รักษาหรือไม่
รวมถึงมีพนักงานในแต่ละพื้นที่คอยช่วยตรวจสอบ ประกอบกับในแต่ละปีทางบริษัทได้พิจารณาคำนวณเปอร์เซ็นต์ของอัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาลราว 0.3% เข้าไปในการจัดทำแผนการดำเนินงานร่วมด้วย
นายประสิทธิ์กล่าวต่อว่า ทั้งนี้ เคลมสินไหมที่เกิดขึ้นนั้น ตรวจพบว่ามาจากการฉ้อฉลรวมอยู่ด้วย เฉลี่ยต่อปีประมาณ 4,000 เคลม หรือคิดเป็นประมาณ 0.1% ของเคลมต่อปี ซึ่งส่วนใหญ่เป็นลักษณะสวมทะเบียนเปลี่ยนรถคันที่เกิดเหตุ ซึ่งไม่มีประกัน พ.ร.บ. รองลงมาคือเปลี่ยนคดีสมอ้างว่าประสบภัยจากรถ และถัดมาคือปลอมใบเสร็จ ซึ่งข้อมูลดังกล่าวคือตรวจพบและไม่ได้จ่ายเงิน แต่เชื่อว่ายังมีหลายเคสที่หลุดไป
“ช่วงที่ผ่านมา แนวทางป้องกันฉ้อฉลจะมีการกำหนดข้อบ่งชี้เป็นเงื่อนไข ตรวจจับโดยระบบ รวมทั้งตัวบุคคลในการตรวจสอบร่วมด้วย ซึ่งต้องยอมรับว่าช่วงหลัง ๆ ก็ตรวจพบมากขึ้น”
นายประสิทธิ์กล่าวอีกว่า สำหรับกรณีที่กระทรวงการคลังได้ออกประกาศเรื่อง การลดเงินสมทบบริษัทกลางฯ เป็นเวลา 3 ปี จากระดับ 12.25% เหลือแค่ 6% ของเบี้ย พ.ร.บ.ที่ได้รับแต่ละไตรมาส ตั้งแต่เดือน ต.ค. 2566-ก.ย. 2569 เพื่อช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายของธุรกิจประกันวินาศภัยนั้น จะทำให้เงินส่วนนี้หายไปราว 600-700 ล้านบาท จากที่เข้ามาปีละ 1,700 ล้านบาท อย่างไรก็ตาม ยืนยันว่าไม่กระทบสิทธิการดูแลผู้เอาประกัน
“ไม่กระทบ เพราะบริษัทมีเงินกองทุนจากค่าเบี้ยสะสมของผู้ถือหุ้น และเงินฝากธนาคารของบริษัทที่มีอยู่กว่า 10,000 ล้านบาท เพียงพอในช่วง 3 ปี โดยบริษัทได้ปรับแผนเรื่องงบประมาณ มีการจำกัดเรื่องการรณรงค์ลงบ้าง เพื่อให้มีความสมเหตุสมผลมากขึ้น”
อนึ่ง กฎหมายระบุว่าผู้ครอบครองรถไว้ใช้ต้องมีการจัดทำประกัน พ.ร.บ. ซึ่งในแต่ละปีมีรถจักรยานยนต์จดทะเบียนประมาณ 23 ล้านคัน มีการทำประกัน พ.ร.บ. 15 ล้านคัน ดังนั้น จะมีอยู่อีกกว่า 8 ล้านคันที่ไม่ทำประกัน ซึ่งระบบของกรมการขนส่งฯ กำหนดไว้ หากไม่ชำระภาษีเกิน 3 ปี จะถูกตัดออกจากสารบบกลายเป็นรถเถื่อน
สำหรับ บริษัท กลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ เป็นหน่วยงานที่ได้รับมอบหมายจากสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) และผู้ถือหุ้นซึ่งเป็นบริษัทประกันวินาศภัยในประเทศไทยทั้งหมด ให้บริหารจัดการสินไหมที่เกิดจากอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ ที่มี พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ
ล่าสุดบริษัทกลางฯ จับมือบริษัท มิตรไมตรีการแพทย์ จำกัด (MMT) ร่วมลงนามบันทึกความร่วมมือ ให้บริการผู้ประสบอุบัติเหตุจากรถ “โดยไม่ต้องสำรองจ่าย” เมื่อเข้ารักษาพยาบาลที่มิตรไมตรีคลินิก นำร่อง 25 สาขา ให้บริการในพื้นที่จังหวัดนนทบุรี
เพื่อเป็นช่องทางการเข้ารับการรักษาพยาบาลของผู้ประสบภัยจากรถที่มีอาการบาดเจ็บเล็กน้อย ไปสู่การรักษาผู้ป่วยนอก (OPD) ที่คลินิก และภายใน 1-2 เดือนข้างหน้าจะขยายให้ครอบคลุม 70 สาขา ที่ให้บริการครอบคลุมการรักษาอีก 7 จังหวัด ได้แก่ นนทบุรี กรุงเทพฯ ปทุมธานี ชลบุรี ระยอง สมุทรปราการ สมุทรสาคร
“ตอนนี้ที่นนทบุรีมีผู้ประสบภัยจากรถเข้าไปรักษาพยาบาลในคลินิกมิตรไมตรีเป็น 100 เคลมต่อเดือน ส่วนมากไปใช้บริการล้างแผล ค่าใช้จ่าย 700-800 บาท รวมค่ายา ค่าเย็บแผล และล้างแผล ส่วนในภาพรวมพบว่าอาการบาดเจ็บเล็กน้อยจะมีสัดส่วน 60-70% ของเคลมทั้งหมดของบริษัทกลางฯ” นายประสิทธิ์กล่าว