"ประกันสังคม" แจงชัดค่ารักษาทันตกรรม 900 บาทต่อปี ไม่ด้อยกว่ากองทุนสุขภาพอื่น
กลายเป็นประเด็นที่มีการถกเถียงกันในสังคม หลัง กรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ (กสม.) ออกมาเปิดประเด็นเกี่ยวกับ สิทธิการเบิกค่ารักษาทันตกรรม ปีละ 900 บาท ไม่เพียงพอต่อการรักษาทันตกรรมที่จำเป็นอย่างครบถ้วน ไม่เท่าเทียมกับกองทุนสุขภาพอื่นของรัฐ โดยเฉพาะ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สิทธิบัตรทอง) และ ระบบสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการและบุคลากรภาครัฐ จน สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ต้องออกมาชี้แจงทันที
เรื่องนี้เริ่มต้นจาก น.ส.สุภัทรา นาคะผิว กรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ เปิดเผยว่า เมื่อเดือน ม.ค.2566 กสม. ได้รับเรื่องร้องเรียนว่า ผู้ที่มีสิทธิประกันสังคม เบิกค่ารักษาทันตกรรม ได้น้อยกว่ากลุ่มสิทธิบัตรทอง และระบบสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการและบุคลากรภาครัฐ
และการเบิกค่ารักษาไม่ครอบคลุมชนิดของบริการและค่าใช้จ่ายที่จำเป็น แตกต่างจากผู้มีสิทธิในอีก 2 ระบบที่สามารถเบิกได้ตามความจำเป็น ทั้งที่ผู้ประกันตนเป็นกลุ่มเดียวที่กฎหมายกำหนดให้ต้องจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนทุกเดือน
กสม. ระบุอีกว่า ในปี 2559 คณะกรรมการประกันสังคม ออกประกาศกำหนดให้ผู้ประกันตนมีสิทธิเบิกค่าบริการทันตกรรมขั้นพื้นฐาน ได้แก่ ขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน และผ่าฟันคุด จำกัดในวงเงินเพียง 900 บาท ต่อคนต่อปี ซึ่งไม่เพียงพอต่อการรักษาทันตกรรมที่จำเป็น ส่งผลเสียต่อสุขภาพโดยรวม และเพิ่มความรุนแรงของโรคทันตกรรมมากยิ่งขึ้น ตามที่ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 กำหนดสิทธิขั้นพื้นฐานไว้ จึงขอให้ตรวจสอบ และมีข้อเสนอแนะต่อหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
คณะกรรมการการแพทย์โดยความเห็นชอบของผู้ถูกร้อง ได้ประกาศกำหนดให้ผู้ประกันตนเบิกค่าบริการทันตกรรมรวมกันทุกรายการได้ไม่เกิน 900 บาทต่อคนต่อปี ในขณะที่สถานพยาบาลเอกชนและคลินิกทันตกรรมส่วนใหญ่กำหนดอัตราค่าบริการทันตกรรมขั้นพื้นฐานเกินกว่า 900 บาท ไม่รวมค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งผู้ประกันตนไม่สามารถเบิกได้ ส่งผลให้ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการทันตกรรมได้เพียง 1 - 2 รายการ และจำนวนหัตถการส่วนใหญ่มีค่าใช้จ่ายเต็มวงเงิน 900 บาท อาทิ
ขูดหินปูน 900 – 1,800 บาท
อุดฟัน 800 – 1,500 บาท
ถอนฟัน 900 – 2,000 บาท
ผ่าฟันคุด 2,500 - 4,500 บาท
กรณีดังกล่าวถือว่าเป็นการกำหนดวงเงินที่ไม่เพียงพอต่อการรักษาทันตกรรมที่จำเป็นอย่างครบถ้วน ไม่สอดคล้องกับความมุ่งหมายเชิงนโยบายและยุทธศาสตร์เรื่องการดูแลทันตสุขภาพของประชาชนของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข และทันตแพทยสภา
กสม.ชี้จำกัดเงินทำฟัน ละเมิดสิทธิ
นอกจากนี้ สิทธิในการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน ยังไม่ครอบคลุมการรักษาทันตกรรมอื่น ๆ ที่จำเป็นต่อสุขภาพอีกหลายประเภท เช่น ค่าใช้จ่ายในการเอกซเรย์ ค่ายาและเวชภัณฑ์ ค่าใช้จ่ายอันเกี่ยวเนื่องกับการป้องกันและรักษาสุขภาพช่องปากและฟันทั้งก่อนและหลังทำหัตถการ ซึ่งแตกต่างจากประชาชนผู้มีสิทธิบัตรทอง และผู้มีสิทธิสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการและบุคลากรภาครัฐที่สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ในกรณีดังกล่าวได้
กสม.เห็นว่า กรณีดังกล่าวเป็นการละเมิดสิทธิในสุขภาพของผู้ประกันตนในการได้รับบริการสาธารณสุขของรัฐที่มีมาตรฐาน มีคุณภาพและประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง จึงถือได้ว่าผู้ถูกร้องกระทำหรือละเลยการกระทำอันเป็นการละเมิดสิทธิมนุษยชนต่อผู้ประกันตน
และ กสม.มีข้อสังเกตว่า บริการทันตกรรมเป็นเพียงกรณีตัวอย่างของปัญหาความเหลื่อมล้ำในเรื่องสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพและระบบสาธารณสุขไทยที่มีมายาวนาน เป็นปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดการเลือกปฏิบัติที่ไม่เป็นธรรมแก่ผู้ประกันตน
หากพิจารณาในภาพรวมของประเทศจะพบว่า ประชาชนถูกแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม โดยมี 3 ระบบกองทุนแยกจากกัน ภายใต้กฎหมายในเรื่องหลักประกันสุขภาพที่แตกต่างกัน ทำให้ประชาชนบางส่วนเข้าไม่ถึงสิทธิในสุขภาพที่จำเป็นขั้นพื้นฐาน โดยเฉพาะกลุ่มผู้ประกันตนซึ่งควรได้รับสิทธิไม่ต่ำกว่าสิทธิบัตรทอง
เหตุผลดังกล่าว ที่ประชุม กสม. เมื่อวันที่ 30 ม.ค. 2567 จึงมีข้อเสนอแนะในการป้องกัน และแก้ไขการละเมิดสิทธิมนุษยชน ไปยัง สปส. และคณะกรรมการการแพทย์ ให้ปรับปรุงแก้ไขประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน โดยยกเลิกการกำหนดเพดานค่าบริการทันตกรรมขั้นพื้นฐานในวงเงินไม่เกิน 900 บาท ต่อคนต่อปี และกำหนดสิทธิประโยชน์ด้านบริการทันตกรรมให้ไม่ต่ำกว่าสิทธิบัตรทอง
นอกจากนี้ มีข้อเสนอแนะในการแก้ไขปรับปรุงกฎหมาย ให้คณะกรรมการประกันสังคม และคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ร่วมกันดำเนินการให้ผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ ตามมาตรา 5 และมาตรา 10 แห่ง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 โดยออกเป็นพระราชกฤษฎีกา ให้มีผลบังคับใช้โดยเร็ว
ประเด็นนี้จุดกระแสวิพากษ์วิจารณ์ในสังคม จนกลายเป็นเรื่องที่ถูกพูดถึงมากในช่วงไม่กี่วันมานี่ และต่างแสดงความคิดเห็นที่แตกต่างทั้งในมุมคนที่ได้ใช้สิทธิ
แจงสิทธิ "ทำฟัน" ประกันสังคม ไม่ด้อยกว่าสิทธิกองทุนสุขภาพอื่น
ต่อมา นางนิยดา เสนีย์มโนมัย โฆษกสำนักงานประกันสังคม ได้ออกมาชี้แจงประเด็นดังกล่าว ว่า ปัจจุบันสิทธิทันตกรรมของสำนักงานประกันสังคม เป็นสิทธิเดียวในสามกองทุนสุขภาพที่สามารถเข้ารับบริการได้ในสถานพยาบาลหรือคลินิกเอกชน ที่ไหนก็ได้ทั่วประเทศ สามารถรับบริการได้ทันที ไม่ต้องมีการนัดหมายล่วงหน้า ไม่ต้องสำรองจ่าย
สำนักงานประกันสังคมได้มีการปรับค่าบริการกรณีทันตกรรมจากเดิม 600 บาท เป็น 900 บาท โดยสำรวจราคาจากสถานพยาบาล ที่ให้บริการทันตกรรมทั้งภาครัฐและเอกชน และอัตราการใช้บริการเฉลี่ยต่อปีของผู้ประกันตน
อีกทั้ง สำนักงานประกันสังคมยังให้สิทธิผู้ประกันตนที่ต้องเข้ารับบริการด้านสุขภาพช่องปากที่จำเป็นหรือประสบอุบัติเหตุที่เกี่ยวกับช่องปาก ซึ่งถือเป็นการรักษาพยาบาลอย่างหนึ่ง ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการ ณ สถานพยาบาลตามสิทธิโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย และสำนักงานประกันสังคมได้มุ่งมั่นพัฒนาปรับปรุงสิทธิประโยชน์ให้แก่ผู้ประกันตนอย่างต่อเนื่อง
ในปี 2549 สำนักงานประกันสังคม เคยปรับระบบให้ผู้ประกันตนสามารถใช้บริการทันตกรรม ในสถานพยาบาลตามสิทธิ ไม่จำกัดจำนวนครั้ง ไม่มีค่าใช้จ่ายส่วนเกิน
แต่ผลลัพธ์คือ ผู้ประกันตนเข้าไม่ถึงสิทธิ รอคิวนานโดยเสียงส่วนใหญ่ของผู้ประกันตนเรียกร้องให้สำนักงานประกันสังคมกลับมาจัดบริการในลักษณะกำหนดวงเงิน แต่ไปรับบริการที่ไหนก็ได้
ในปี 2566 ที่ผ่านมา มีสถานพยาบาลที่ทำความตกลงร่วมกับสำนักงานประกันสังคมกว่า 13,000 แห่ง ในขณะที่สิทธิในระบบประกันสุขภาพอื่น จะต้องใช้บริการในหน่วยบริการของรัฐ ถึงแม้ว่าจะไม่จำกัดจำนวนครั้ง แต่ไม่สามารถเข้าถึงได้อย่างสะดวก ต้องมีการนัดหมายล่วงหน้า และต้องเข้ารับบริการในเวลาราชการเท่านั้น
จากข้อมูลการสำรวจการเข้ารับบริการสุขภาพช่องปากของคนไทย โดยสำนักสถิติแห่งชาติร่วมกับ สำนักทันตสาธารณสุข กรมอนามัยกระทรวงสาธารณสุข พบว่า ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม เข้าถึงบริการด้านทันตกรรมมากกว่าสิทธิบัตรทอง และเมื่อเปรียบเทียบการใช้สิทธิของแต่ละกองทุน พบว่า ผู้ประกันตนมีการใช้สิทธิมากที่สุด และในปี 2566 มีผู้ประกันตนใช้บริการในสถานพยาบาลหรือคลินิกเอกชนสูงถึง ร้อยละ 90 และรับบริการในสถานพยาบาลของรัฐเพียงร้อยละ 10 เท่านั้น
ในปี 2567 นี้ สำนักงานประกันสังคมยังมีโครงการรถทันตกรรมเคลื่อนที่ โดยจัดให้มีรถทันตกรรมเคลื่อนที่ที่มีมาตรฐานตามที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด ลงพื้นที่ให้บริการแก่ผู้ประกันตนในสถานประกอบการเพื่ออำนวยความสะดวกเพิ่มการเข้าถึงการบริการทันตกรรมอย่างมีคุณภาพ และลดค่าใช้จ่ายในการเดินทางมาใช้บริการของผู้ประกันตนอีกด้วย
อย่างไรก็ตาม ประเด็นนี้ยังคงต้องติดตามกันต่อว่าจะเป็นอย่างไร และต้องตั้งคำถามอีกว่า ผู้ที่ต้องจ่ายเงินสมทบทุกเดือน มีความคิดเห็นอย่างไรกับเรื่องนี้บ้าง
สิทธิ "ทำฟัน" ประกันสังคม ครอบคลุมอะไรบ้าง
"ทำฟันประกันสังคม" ครอบคลุมการถอนฟัน อุดฟัน หรือ ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง 900 บาท/ครั้ง/ปี
ใส่ฟันปลอมชนิดถอดได้บางส่วน
ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียมนั้น ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 1,300 บาท
มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 1,500 บาท
กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก
ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมนั้น ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 2,400 บาท
ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 4,400 บาท
หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์กรณีทันตกรรม
1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (สปส.2-16)
2. ใบรับรองแพทย์
3. ใบเสร็จรับเงิน
4. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้
5. เวชระเบียนของแพทย์ผู้รักษา (กรณีเบิกฟันปลอมฐานอคริลิก)
6. กรณีขอรับเงินทางธนาคาร ให้แนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี 11 ธนาคาร คลิกที่นี่
สถานที่ยื่นเรื่อง ยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/สำนักงานประกันสังคมจังหวัดและสาขา ที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)
สำหรับรายชื่อคลีนิกทันตกรรม คลิกที่นี่
อ่านข่าวอื่น ๆ
เช็ก 3 ช่องทาง เปลี่ยนโรงพยาบาล "ประกันสังคม 2567"