作者 : 陳嘉新
圖片 : shutterstock(示意圖非當事人)
在開放性病房工作的時候，常會碰到住院患者是以原因不明的身體症狀來住院的。這些患者通常遍遊各科，到處拿到「你沒病」的診斷，最後便被轉來精神科。大多數此類患者可以在門診追蹤，但少數患者因為症狀嚴重，影響情緒睡眠，因而被建議住院，方便進一步評估跟調整藥物。
戰後台灣醫學教育由原本日式教育轉向美式教育。據說初期美國醫學教育人員來台，曾經建議醫學教育在四大科別（內、外、婦、兒）之外，將精神科列為第五大重點，讓心理社會面向的醫學教育得以充分發展。不過後續發展並不是這樣子，身體面向的醫學知識還是主導了台灣的醫學教育，這個身大／先於心的態勢也呈現在醫學術語裡面。
例如找不到腦部異常放電的證據但卻出現痙攣發作的症狀，這叫做「假性痙攣」，被認為是心理因素觸發了神經學表現；當女性出現孕吐、腹脹等症狀卻沒有發現子宮內長大的胚囊，這叫做「假性懷孕」，也同樣被認為是心理因素導致。所以一個簡要的規則便是：身體上找不到原因的、被認為是「假」的，甚至是不典型的表現，都可能被歸類為「心因性」的，因而隸屬精神科的治療領域。
患者通常會被他科醫師說「你沒病」，但此處所謂的「病」是指「我們身體醫學上以為的病」。那個「沒」字，只是撇清跟醫師自己從事的那科之間的關係。
在這樣的因果想像中，身體只是個硬體，如果沒有明顯可見的錯誤，那麼系統無法運作就是軟體的問題，而軟體就是人的心理與精神。這道理就像修電腦：電腦不能運作，如果不是某個零件壞掉，那就一定是操作系統當掉了。順著這套比喻，我們就是那個除蟲的軟體工程師啦。
心理好多苦，讓身體不舒服
在精神醫學的分類中，不具有明確身體病因但卻以身體症狀為表現的情況稱之為身體化症，精神醫學對於此類症狀的治療乃是針對那些促成或加重身體症狀表現的心理因素。延伸前述「硬體」與「軟體」的想像，精神治療的目的在於澄清並改善這些心理（軟體）因素：可能是纏繞多年的潛抑情緒、可能是逐日累積的壓力反應，也可能是意志與欲望糾結的身體展現。
身體因此可以想成一種平台，讓心理困難變成各類身體「症狀」，這大概是我那時候的體會。有時候我們給藥，提供情緒症狀的紓解，有時候我們安排生理回饋，讓他們自己掌握壓力狀態，學習排遣方式；更多時候，潛抑的情緒轉化為身體症狀，沒有特定的藥物治療，也不見得可以藉由認知行為介入改善，那就要朝另一個方向挖進去—所謂的「深度心理治療」。
但是，並不是每個人都可以找到合適的管道進入患者的深處，有時候困難在於治療者的能力與技術（這在我們受訓階段感受特別明顯）；有時候困難在於被治療者並不具備足夠的內省和言說能力，無法在一定的時間內體察到自己情緒與身體的連結；有時候純粹是因為沒有進行治療的時間、金錢與體力。
有一次我突發奇想，想說手上剛好有四、五個身體化症的患者。我平常都一個一個單獨談，相當費時耗力，因為他們講起多年來的生活受苦，不講上個把小時都不會罷休。如果我把他們全部找來開個團體如何？我劍及履及，立刻就把這四、五個患者（全都是女性，這種診斷性別化是一個有趣的現象，此處暫且不表）全都拉到會談室裡面，這四、五個愁眉苦臉的人坐成一圈，我開始介紹自己，說明這次想把大家拉在一起團體討論的想法。
「大家都是身體感覺不舒服的人，我們來討論一下：什麼情況讓你覺得身體更難受，什麼狀況可以讓身體好一點。希望大家相互支持，彼此學習怎麼樣讓自己更舒服一點。」我簡單開場，刻意不使用任何術語，讓他們自己說話。
一對一會談時都是滔滔不絕的患者們，這時候全部安靜下來。其中一個叫阿秋的，進入會談室前還拉著我的醫師服袖子說：「醫生我跟你說，我有好多苦，身體好不蘇福……」現在也安靜地觀鼻、鼻觀心，一如白玉雕就的菩薩像。
沉默誘發集體焦慮
如果在漫畫裡面，現在就有三隻黑鳥飛過我額頭。「大家有什麼話，可以試著提出來分享。」我催促一下，便保持安靜。以前跟著老師學團體的時候，常常對於團體當中出現的沉默感到不耐，當時帶團體的老師跟我說：「沉默會誘發團體成員的焦慮，也包括你。可是這不是一個好機會想想嗎？為什麼你對於這種空白特別不耐煩？」後來我碰到團體進行中的沉默，總會想起這段話，然後饒富趣味地觀察著每個同樣面對沉默與焦慮逐漸累積的團體成員。
這幾個平常看到我就皺起眉頭的患者，有人低頭把玩自己的手指頭，有人向前望向一個想像中的虛空，有人盯著我，等我繼續說話。最後阿梅開口了：「我就全身不舒服來住院，別的醫生都跟我說我沒病，我問主任我這是什麼問題，主任只跟我說你煩悶鬱卒啦，就叫我來住院。啊醫生我是什麼病啦？」我沒有回應，不然這會陷入我跟她的對話，而其他人就變成旁觀者，失去了團體的互動機會。
我只點點頭，表示我聽到了，然後把我看她的眼神轉向其他團體成員，示意她也可以開口問其他人一些事情。
問題是阿梅沒有接到我的非語言訊息，她看到我的眼神飄移，只當成是我分心了。「啊醫生，你要回答我啦！我這是什麼病啦？」她繼續問，聲音又大了些。
「對啦，醫生，我也很艱苦，每天身體都疼。我這是什麼病？」阿玲也開口了。大家的經歷都很像，每個人都有一長串被醫師說「你沒病」的經驗，在此碰到了共鳴，終至於轟隆隆地在這個小小的會談室裡面震盪開來。
「對啊，我也是啊。我到底是什麼病？明明我全身感到虛弱、頭又暈、手還會發抖，醫生卻說我沒有中風也沒有貧血。我到底怎麼了？」阿文此時加入戰局。不妙，現在不是團體互動，現在是團體每個人都要跟我互動。這不是我要的病人團體啊！
我臉上保持鎮靜，對他們益發激烈的提問不停點頭，腦海裡想著曾經看過的各種團體操作，希望從中間挑一個方法來應付眼前的局勢。「今天請大家來是要讓大家分享這種生病跟求醫的不舒服，不是來問我診斷的。診斷部分我們可以個別談，不過在團體裡面，我們還是多互動吧。」我決定提醒大家團體目標，重新定位治療方向，所以我特別在「互動」兩個字上停頓一下，加重語氣。
平常談一個我就抽身困難了，一下子四五個都來，我還能走出這個會談室嗎？房間內又停頓了一下，像是大夥兒同時思考下一步要怎麼做。這時候，從進來房間以後就保持沉默的阿秋，忽然忿忿然站起來，低著頭喃喃自語，又像是跟房間內的所有人說：「大家都說艱苦，我最艱苦啦。都沒人知道我的不蘇福……」她不僅說，腳下也不停歇，一個人在團體圍起來的圈圈裡面不停踱步，像是宣示她身體的「不蘇福」不是這些人的小病小痛可以比擬的。
團體的其他人愣住了，然後身體紛紛動起來。不妙，我心想，看起來其他人也要發作了。這可能會陷入一個身體化症患者相互比較誰是「不蘇福」冠軍的混亂情況。我趕緊起身，宣布團體結束。「大家好像還不習慣在團體裡面談自己的身體不舒服，阿秋的狀況也不允許我們繼續下去。我們先這樣吧，大家先回到病床邊，我待會再過去一個一個跟你們談。
接下來幾天每個人的身體抱怨都變多了，纏著我要說身體不舒服的時間也越長。我後悔不已，跟士官長自白，說我不該突發奇想，要開個什麼身體化症患者團體的。士官長顯然不是第一次碰到住院醫師自由發揮出現狀況，所以只是微笑地聽著我的檢討。
「身體化症患者團體，虧你想得到。」士官長的結論是這樣。
藉著關注身體不適，掩蓋更深層的恐懼
我並沒有覺得阿秋出院的時候身體抱怨有比較少，然而就算調高了她的抗憂鬱劑劑量，改善了睡眠，她也不過就是活動量大了一些，但整個人的思考還是固著在身體「不蘇福」上。我相信當注意力集中在身體的各種感受時，所有的感受都會放大，但是治療身體化症的困難在於很難將患者的注意力由身體拉出來。
你可以說那是患者的一種逃避，藉著關注身體不適而掩蓋了其他更深層的恐懼。身體於是成為底下更大的那個怪獸表現出來的症狀：底下的怪獸可能是恐懼死亡、可能是感傷衰老、可能是害怕寂寞、可能是畏懼惶惑、可能是內在的空乏、可能是一切可以讓人想要逃避的事情。
但就治療來說，身體不只是個症狀，也變成抵擋治療介入的盾牌，最終它變成怪獸本身。「我們來談談你覺得難受的事情吧。」「我的身體……」「要不要說說你有沒有害怕恐懼的事情？」「可是我的身體……」「那麼除了你的身體之外，你還有什麼想談的？」「沒有，就是我的身體。」身體成為最強大的抵抗武器，拒絕任何其他形式的關懷，也斷絕探索其他面向的可能。
受訓的時候，同事們常會開玩笑地把彼此歸類成某種病患的磁鐵：有些人老是吸引到精神病患，有些人則是吸引到人格違常者，有人是憂鬱症，有人是焦慮症。而我當時則老是吸引到身體化症患者。這個患者與醫師之間的相合度到底有沒有實質根據，我不得而知。但這些患者給我的一堂課，毋寧是身體蘊含的巨大能量與變化潛能，那不是醫學院教育裡面那些由細胞、組織到器官、系統的機械化身體知識所能釐清。
精神科若過度關切精神或心理這種軟體因素而忽略了身體的爆發力，就又同樣落入了身心兩分的概念圈套，而傾向於把所有身體症狀都解釋成心理困擾，這同樣是過度簡化。多年後，我念到醫療人類學的經典論文，覺得那題目特別合乎我體驗過的這些患者的身體：The MindfulBody—不是身體與心靈的兩分，而是身體也可能有心靈的功能與效應。這標題或可翻譯成「有心的身體」。
有時我回想住院醫師時代的魯莽舉動，不知道當時到底是怎麼擾亂了患者那些有心的身體呢！
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(本文摘自《每個人都是精神官能症：一位精神科醫師的成長筆記》，遠流文化出版，陳嘉新著)
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