作者 : 卓良珍
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目前臺灣對失智症的診療，以「神經內科」或「精神科」門診為主。由於失智症是一種症候群而非單一疾病，為了找出原因，醫師通常會探究以下問題：
1.臨床病史查詢
(1)何時改變其行為？
(2)是逐漸改變或是突然改變？
(3)情緒的變化如何？
(4)社會行為的改變如何？（例如：皮克氏病[1]的額葉萎縮症，早期即產生社會行為的改變，而阿茲海默症則發生於晚期）
(5)智力功能的變化如何？
(6)患者是否難以處理自己的日常生活？
(7)意識狀態是否起伏不定？
(8)是否合併有身體疾病、頭部外傷、胃切除（缺內因子）、甲狀腺切除（甲狀腺功能過低症）、性病史（愛滋病毒、梅毒螺旋體等，都可能侵犯大腦中樞神經，造成腦機能受損引發失智）、濫用藥物、酒癮等？
(9)是否吃素？（缺乏維他命 ）
(10)牙齒好嗎？是否缺牙或有牙周病？
其中需要特別注意的是牙齒健康問題。許多人認為缺牙是不可避免的老化症狀，但牙齒健康狀態不好，很容易引起失智症及胃口差、營養不良。日本一項研究證實，早早掉牙也不做假牙或植牙，罹患阿茲海默症的機率是有正常牙齒老人的3倍；牙齒不滿20顆且未裝假牙或植牙的人，罹患失智症風險是擁有20顆以上牙齒的人的1.9倍。
當我們咀嚼的時候，牙根會受力往下壓，讓牙周膜內的微血管也跟著被壓縮，刺激血液回流大腦，給腦皮質層及海馬迴血流營養，活絡海馬迴的神經幹細胞，進而預防阿茲海默症。若是缺牙沒有處理，無法咀嚼食物，只能靠流質食物，牙周膜內的微血管無法被擠壓刺激血液回流大腦，海馬迴的神經幹細胞無法營養活絡，而海馬迴也因著年齡增長而日漸萎縮，形成阿茲海默症。
美國《老化》(Aging)醫學期刊於2020年公布長達22年的研究報告，其追蹤554位50歲以上的受試者，顯示咀嚼能力下降的程度與智力衰退呈現正相關。日本岐阜大學醫學院的小野塚實等教授，以功能性磁振造影來觀察咀嚼口香糖前、後海馬迴的變化，證實了年長者咀嚼口香糖2分鐘後可以活化海馬迴，但是對於年輕人卻無顯著的變化。因此，老年人多保存牙齒、多咀嚼可以刺激活化海馬迴的神經幹細胞以預防阿茲海默症。
2.實驗室檢查
(1)血液：
含血色素、血球容積、血球沉降率、白血球數、梅毒血清反應、肝功能、血鈣、甲狀腺功能、膽固醇、血脂肪、維他命 、葉酸、腎功能、電解質、血糖等。臺大神經內科邱銘章教授等人於2018年在《失智症照護指南》一書中發表了血清中的β類澱粉蛋白A 和腦脊髓液的β類澱粉蛋白A 相關。表示從血液中即可測量出類澱粉蛋白A 的含量。
(2)X光：
含胸部、頭部攝影，探討是否有其他生理因素所造成。
(3)腦電波圖：
檢查是否有癲癇、腦腫瘤或其他腦功能減退的痕跡。
(4)電腦斷層、核磁共振攝影(MRI)檢查：
藉以尋找腦部器質性疾病及腦室腔、腦皮層迴溝的大小深淺、海馬迴萎縮狀況、下皮層白質神經纖維或髓鞘的變化等。使用單株抗體治療阿茲海默症之後，需要定期追蹤檢查是否有腦水腫或腦出血的現象。
(5)腦脊髓液檢查：
晚期梅毒、慢性腦膜炎（如癮球菌、結核菌、類肉瘤病菌、癥菌等感染），或過磷酸化而崩解掉的Tau蛋白增加，以及因A 游離型一直被斑塊型吸附，其側鍵互相勾結產生聚合物鍊而比較少A 。
(6)核子掃描：
早在2000年代初期，美國匹茲堡大學便開發出PBI的偵測劑來捕捉游離及斑塊A 。日本國立放射線醫學總合研究所(NIRS)於2013年開發出PBB3放射性示蹤劑(Radioactive tracer)偵測類澱粉蛋白A ，以及過磷酸化而崩解掉的Tau蛋白含量。研究者使用單株抗體Aducanumab (Aduhelm)、Lecanemab (Leqembi)或Donanemab治療阿茲海默症患者之前、後，必先以正子攝影來監測腦內的類澱粉蛋白A 的含量，藉以研判單株抗體的療效。所以研究單株抗體治療阿茲海默症，必須在具有偵測腦內類澱粉蛋白A 含量之核子醫學設備的醫學中心或醫院實施。
(7)基因檢測：
若二等親內有3位以上年輕型阿茲海默症的病患，則家屬可以做APP、PSN I、PSN II的基因篩檢。目前認為ApoE ɛ4是較無爭議的晚發型阿茲海默症相關危險因子，額顳葉、路易氏體、後皮質區等退化型失智症都有其特殊基因的變異。
(8)病理：
若解剖阿茲海默症患者的大腦，會發現皮質層萎縮、皺摺多，腦迴溝深，其組織切片的神經元外有類澱粉蛋白沉積，神經元內有神經纖維纏結。路易氏體失智症(DLB)可發現在基底核、海馬迴及腦皮質層等有路易氏體的包涵體組織。但也有些例外，例如臨床診斷為可能的阿茲海默症，腦部病理解剖、組織切片卻找不到類澱粉蛋白斑塊(Amyloid plaques)及Tau蛋白過磷酸化的神經纖維纏結；反之，正常的老年人腦部病理解剖，組織切片卻發現神經元外有類澱粉蛋白A 及神經元內有神經纖維纏結。所以病理解剖也不是唯一可靠的診斷標準。
3.心理測驗
失智患者由於精細、技巧的動作能力（速度及精確度）較早退步，故非語言智商(Performance Scale IQ)低於語言智商(Verbal IQ)。整個智力測驗總智商降低。
(1)簡易心智量表(MMSE)：
於1975年由Folstein M. F.等人研發，世界各國皆普遍使用於認知功能及失智症研究「量」的評估，施測時間約10分鐘，總分30分。包括時間及地點的定向感各5分，登錄三個物件（文字）3分，注意力及計算力5分（減7個序列），回憶三個物件3分，物體認知功能2分，語言能力1分，意念動作功能3分，閱讀能力1分，書寫能力1分，視覺構圖1分。此MMSE測驗對於高知識分子的得分容易偏高，對於失智症施測的敏感度比較低，不容易發現其早期認知功能退化的問題。
臺北榮民總醫院郭乃文臨床心理師、劉秀枝醫師等人於1989年研發出中文版的MMSE診斷常模，若小學教育二年級程度以上的患者分數23分以下，小學教育二年級程度以下的患者分數14分以下，即界定為失智症。
臺灣臨床失智症學會(Taiwan Dementia Society, TDS)提出一個「MMSE施測建議版」，表示MMSE可用於評估認知退化，但臨床上不能只根據MMSE得分來判斷一個人是否患有失智症，因為以簡易心智量表來分辨認知功能「量」的變化，容易受身體疾病的起伏而改變分數，例如譫妄狀態、憂鬱、失眠、藥物、慢性精神病退化等，皆會降低分數，所以還必須根據《精神疾病診斷與統計手冊》(DSM)或《國際疾病分類》(ICD)來診斷（林克能，2019）。
(2)認知功能篩檢測驗(Cognitive Abilities Screening Instrument, CASI)：
於1994年由美國南加大學醫學院神經科李眉教授(Evelyn Lee Teng, Ph.D)修訂為中文版的CASI2.0，施測時間約20～30分鐘，也是屬於認知功能「量」的評估，失智症的臨床診斷與研究的工具之一。
認知功能篩檢測驗有九個認知向度，長期記憶10分，近期記憶12分，注意力8分，集中力與心算力10分，時空定向力18分，抽象與判斷力12分，語言能力10分，空間概念與構圖10分，思緒流暢度10分，滿分100分。
臺北榮民總醫院神經科林克能教授於2013年建立中文版認知功能篩檢測驗的常模資料如下：
1.沒有受教育或無法讀寫者49/50分，49分以下為失智症。
2.部分受教育或日式教育者（教育年數1～5年，只會部分讀、寫者）67/68分，67分以下為失智症。
3.有受教育者（教育年數≧ 6年，原本會讀、寫者）79/80分，79分以下為失智症。
(3)阿茲海默症評估量表之智能部分(Alzheimer's Disease Assessment ScaleCognitive, ADASCog)：
於1984年由Rosen WG.等人研發，1992年由Zec R.、Landreth E.、Vicari S.等人發表。施測時間約45分鐘，總分70分。此量表在早期預測阿茲海默症及其嚴重度的分期很有效用。此評估量表大多用於研究藥物對認知功能障礙的療效。內容包含十一個主要的認知功能測驗，記憶力、語言能力及動作能力，以及十個非認知功能的項目，即情緒狀態、行為的改變等。
(4)臨床失智量表(CDR)：
以臨床失智量表來分辨失智症「質」的程度，其變化則較不受上述的影響，此量表於1982年由Hughes CP.、Berg L.等人研發，1993年由Morris J.修訂CDR 2.0版。包含家屬、照顧者等資訊的收集，約需操作90分鐘。有六大向度包括記憶力、定向力、判斷力及解決問題的能力、社區事務的參與、居家及嗜好的活動、個人生活的照顧等。0分即健康的，0.5分為可疑的失智症，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為極重度，5分為深度失智症。
(5)畫時鐘測驗(Clock Drawing Test)：
於1997年由Brodaty H., Moore CM.研發。測驗時間約2分鐘。此項測驗是簡易反應大腦額、顳、頂葉的功能，特別是對輕度、中度失智症，來研判其失智症的嚴重程度。方法是請受試者畫一個時鐘的時間（例如1點50分），包括時針與分針。總分10分，1分是最差，10分是最好。
(6)整體退化評估表(GDS)：
於1982年由Reisberg等人登刊於《美國精神病學雜誌》(The American Journal of Psychiatry)。測驗時間約3分鐘，為評量失智症之分期程度，從正常的認知功能到嚴重度失智症。跟簡易心智量表(MMSE)有一致性的效度。30項各別問題內容的效度很高，評估者之間及同一位受測者重複再測試的信度超過90%（Reisberg等，1996）。整體退化評估表被廣泛用來描述失智症之分期嚴重度，以及各種介入性之研究。共分成7級：第1級為無知能缺陷；第2級為非常輕微的知能缺陷；第3級為輕微的知能缺陷；第4級為中度的知能缺陷；第5級為中重度知能缺陷；第6級為重度的知能缺陷；第7級為極重度的知能缺陷。
(7)工具性日常生活活動量表(IADL)：
測驗時間約3分鐘，用來測量老年人對環境適應的獨立性的工具，Lawton的工具性日常生活活動量表是經常被應用的量表。這份量表的內容包括比較複雜的維持獨居的能力，例如：1.家庭內務（如食物的備製、洗衣物、家事），2.外出活動（逛街採購、使用交通工具），及3.認知活動（處理金錢、使用電話、服用藥物）等。Lawton於1985年提出，當功能上的健康狀況衰退時，工具操作性活動能力不足的項目就會增加。
一般來說，老年人若只出現工具操作性活動能力缺損，但家居活動仍能獨立，則表示並不需要家居協助，僅在外出時需要協助而已。此工具測驗失智症患者的社會功能退化較日常生活活動量表(ADL)敏感。若此工具功能測驗分數受損，而日常生活功能完好，則可考慮為輕度認知障礙。
(8)老年憂鬱量表(GDS – short from)：
認知功能受損的原因，包括失智症、重度憂鬱症、慢性思覺失調症頹退、失眠、譫妄狀態，或某些藥物等影響。同樣地，早期失智症患者也可能以輕度憂鬱症來表現，但血管型失智症亦可能合併有輕、中、重度不等之憂鬱症狀。
Ada C. Mui博士於1996年，以老年憂鬱量表修正版（Geriatric Depression Scale，即new GDS – short form）來評估美國社區研究移民華裔老年人之憂鬱狀態。此量表包含了情緒及自我價值肯定等題目，適用於篩選一般的老年人是否患有憂鬱症。測驗時間約3分鐘，總共有15項問題，以是非／有無方式作答。0～4分為正常，5～9分為輕度憂鬱，10～15分為中、重度憂鬱。依據Burke的研究，若總分超過5分以上，則表示有憂鬱症的傾向。
(9)哈欽斯基缺血量表(HIS)：
用來區分血管型失智症與阿茲海默症，於1975年由哈欽斯基等人研發，包括13項鑑別診斷（突然發作2分，階梯狀退化1分，起伏變化2分，夜晚迷糊1分，人格改變1分，憂鬱症狀1分，身體不適感1分，情感失禁1分，高血壓病史1分，腦中風病史2分，併有血管硬化1分，局部神經症狀2分，局部神經徵候2分），大於7分者為血管型失智症，0～4分者為阿茲海默症。後來Rosen於1980年改版簡化，去除起伏變化、夜晚迷糊、人格改變、憂鬱症狀、併有血管硬化等五項，而4～10分者為血管型失智症，0～2分為阿茲海默症。
4.鑑別診斷
有些慢性憂鬱症患者後來也出現了失智症，且約有25～30%的失智症患者也會續發憂鬱症，然而單純的憂鬱症也很類似失智症。例如：憂鬱症患者有注意力不集中，導致記憶力不好的困擾，或是失眠、易激動、冷漠無情，對周遭環境缺乏興趣與無動於衷，被動、遲鈍及缺乏生活的動機等。
憂鬱症所引起的假性失智症(Pseudodementia)與失智症的差異如下：
(1)憂鬱症患者的早年生活較多愁善感，或有情緒起伏及個性變化無常，或是家屬也有憂鬱症症狀等。個性較為認真負責、刻苦勤勞、細心謹慎、求完美的A型(Aggressive)性格[1]。
(2)急性或是反應性的憂鬱症，通常是有身心壓力的誘發因素。
(3)憂鬱症患者情緒的淡漠早於知覺、記憶力的改變，失智症則相反，記憶力及智能的減低在先，情緒變化在後。
(4)憂鬱症患者呈現失眠、哭嚎、自貶、嘆氣等，而失智症大多僅呈現冷漠無情或稍微憂愁的樣子。
(5)精神檢查憂鬱症患者表現良好的構圖描繪能力，無失語症，加以鼓勵則可以顯示出充分的學習能力，以及發揮出解釋格言諺語的能力。
(6)憂鬱症患者在心理測驗上可表現出正常的非語言技巧，而記憶、推論、工作速度及注意力等能力可能突然減退，但幾乎沒有智能頹退現象，即使有也是可以復原的。
(7)在簡易心智量表測驗上，憂鬱症患者呈現注意力較差，即100減7序列的分數較低，若近事記憶力測驗中偏低，經由稍微暗示即可回憶，但是退化型失智症則經過暗示也回憶不起來。
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(本文摘自《叛逆，是為了想長大：心理學教授的雙寶爸，解析青少年冷漠、敏感、易怒的底層邏輯》 ，時報出版，姜振宇著)
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