流感針變A肝針!1歲嬰遭金門醫院誤打疫苗 疾管署:預計周二提交檢討報告
金門醫院驚傳替嬰兒打錯疫苗事件,1歲嬰原訂施打流感疫苗,護理人員卻打成A肝疫苗,院方昨日表示已通報衛生局。疾管署今日指出,已要求醫院啟動院內調查、醫療疏失調查,預計醫院周二會提交檢討報告;並提醒醫護人員執行預防接種作業時,確實遵守「三讀五對」原則,嚴謹核對疫苗品項與接種對象,避免誤打情形發生。
據媒體報導,衛福部金門醫院7日下午,替幼兒預防接種時發生疫苗接種疏失。疾管署副署長曾淑慧說明,這起疫苗接種異常事件,原本應施打水痘疫苗及流感疫苗第二劑,實際施打為水痘疫苗及A型肝炎疫苗,院方當日(7)傍晚盤點時發現異常,立即通知家屬,並向衛生局通報。
衛生局接獲通報後,請醫院正式函報預防接種異常事件及調查,持續追蹤該名幼兒健康監測,並督導醫院改善流程、檢討作為並加強教育訓練,落實「三讀五對」,同時通報和諮詢疾管署此起A肝疫苗接種異常事件及A肝疫苗接種措施。
疾管署表示,國際接種建議為幼兒12~23個月接種第1劑A肝疫苗,安全有效;該幼兒1歲多,雖未按照今年1月調整的新時程接種(18個月、配合與五合一疫苗第四劑同時接種),但仍屬有效劑次,不必重新接種第一劑A肝疫苗,至於第二劑A肝疫苗,則請醫院依原訂時程安排接種。
曾淑慧強調,確保幼兒健康最重要,院方已進行相關追蹤,嬰兒並無異狀,但仍須持續追蹤幼兒健康狀況,即時評估身體反應與後續健康情形,提供醫療追蹤與心理支持。
同時,也要求醫院針對此起疫苗接種異常事件,立即啟動院內調查及醫療疏失調查機制,進行根本原因分析、檢討、研擬改進方案,強化疫苗管理與提升醫療品質與安全,防止疫苗接種異常事件再度發生,曾淑慧說,預計院方周二(11)將提交報告給衛生局。
疾管署提醒,醫護人員在執行疫苗接種作業時,務必嚴格落實「三讀五對」原則,以確定疫苗名稱、批號、劑型、有效期限等資料皆正確無誤;確保打對人、打對針、打對劑量、打對時間及打對途徑與部位,以防止疫苗接種異常事件發生,保障民眾健康。