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禾馨詐保手法曝!剖腹1次可領3倍理賠 北檢:實支實付保單有檢討必要

台北市禾馨醫療集團營運長林思宏。(資料照)

相關新聞:禾馨5診所涉助詐保6738萬 營運長林思宏、80產婦等109人起訴

〔記者錢利忠/台北報導〕台北市禾馨醫療集團營運長林思宏為誘使產婦前來生產,涉嫌指示旗下5家診所出具須剖腹產的不實醫療診斷證明,協助超過110名產婦分別向宏泰人壽等17家保險公司詐領保險金,其中被起訴的80名產婦共詐領6738萬餘元;台北地檢署今依詐欺、偽造文書等罪起訴林思宏等5名醫師及診所職員、保險業務及產婦合計109人;檢方直言,實支實付保單張數及副本理賠等制度,實有檢討必要。

起訴書指出,保險是危險衡平的補償工具,目的在於風散風險,填補未來發生的損害,本質上與投資並不相同(除投資型保單之外),不應利用保險賺錢,而實支實付醫療險之概念,原是針對健保不理賠的部分,即指需額外自費的部分,在理賠的雜費限額內,讓被保險人「花多少、賠多少」。

檢方指出,依目前法令,每人可購買3張以下實支實付保單,部分保險契約容許副本理賠,造成一次剖腹產手術花費15萬元,卻可以向保險公司領取總計45萬元之理賠,變相使剖腹產成為被保險人賺錢之工具。

檢方提及,本案甚至有遠住台東的產婦,為了賺取上百萬元的保險金,即使舟車勞頓,仍要到禾馨婦幼診所生產,剖腹產費用加上其他醫美等諸多自費項目,以及運用該診所提供「改收據」的服務,而獲取上百萬元的保險理賠,因此,為避免超額填補,降低道德風險,實支實付保單之張數及副本理賠等制度,實有檢討之必要。

起訴書提及,本案中被保險人大多是投保2個以上的實支實付醫療險,禾馨診所林思宏等5名醫師,為增加診所營收與獲利,利用多數保險公司基於對醫療專業的信任,只要醫師開立診斷證明,保險公司即願意理賠,林思宏等人竟利用保險公司對其等專業的信任,開立不實的診斷證明書,並由行政櫃台人員將產婦或其親友保險契約所「不理賠的自費項目」刪除。

例如子宮頸癌、產後私密處緊實、妊娠紋醫美,以及新生兒健康檢查等需自費的費用,被診所調整至醫師手術費、麻醉及術後止痛費等保險契約可理賠的項目之下,藉此使產婦或保險業務員,利用修改後的醫療收據,提高可向保險公司申請理賠的總金額。而部分保險經紀人公司,上至處經理,下至保險業務員,甚至以「妥善規劃實支實付醫療險,在禾馨婦產科花費10幾萬元,幫忙理賠40多萬元」作為宣傳,以此招攬產婦購買保單,從而形成一個「共犯結構」。

檢方調查,全案至少有110名產婦涉及詐保,除了今天起訴的80名產婦之外,還有約30名產婦仍與保險公司洽談和解,仍在偵查之中;總計受害保險公司共17家,依目前法令,每人可購買3張以下實支實付保單,不過2019年11月修法之前,產婦1次最多可買到5張保單,且修法前的部分保險契約還容許副本理賠,不少涉案產婦有買滿5張保單的上限,變相使剖腹產淪為被保險人賺錢的工具。

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