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檢認實支型保單須檢討 金管會:可討論

禾馨醫療集團涉嫌協助產婦詐保案,醫師林冠宏(見圖)等109人被起訴。檢察官認為,實支實付保單的張數及副本理賠等制度,實有檢討必要。(本報資料照片)

禾馨醫療集團涉嫌協助產婦詐保案,檢察官認為,目前保險理賠制度,讓剖腹產變相成為產婦「賺錢工具」,本案甚至有遠在台東的產婦,堅持舟車勞頓到禾馨生產,賺取上百萬保險金,為免超額填補,降低道德風險,實支實付保單的張數及副本理賠等制度,實有檢討必要。

金管會保險局副局長林志憲說,實支型醫療保險目的在填補被保險人因就診產生的醫療費,考量實務上,有些公司採副本辦理理賠,需經核保的強化控管,來避免逆選擇跟道德危險,實支型醫療保險投保以3張為限,未來是否限縮還要討論。

本案涉及17家保險公司,有業者表示,會依法追討起訴保戶已給付的理賠金,若是保戶主動返還理賠金,也是解決問題的方法。

檢方指出,保險是危險衡平的補償工具,目的在分散風險,填補未來發生的損害,本質上與投資並不相同,不應利用保險賺錢,實支實付醫療險的概念,原是針對健保不理賠額外自費部分,在理賠雜費限額內,讓被保險人「花多少、賠多少」。

2019年11月修法後,產婦每人可買3張以下實支實付保單,部分保險契約容許副本理賠,造成一次剖腹產手術花費15萬,卻可領取45萬理賠金,變相使剖腹產成為被保險人賺錢工具。

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