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單位級錯誤!「康乃狄克號」撞山事件調查 風險管理遠低於標準、糾正28項

在南海撞上海底山脈的「康乃狄克」號核潛艇的艇艏聲納罩已經被完全拆除,如同「斷頭」。   圖 : 翻攝自美國海軍研究所網站

新頭殼newtalk

美國海軍「海狼級」(Seawolf) class核動力潛艦「康乃狄克號(SSN-22)」2021年10月2日在南海發生撞擊事故,造成11名船員受傷。美軍太平洋艦隊司令部23日做出調查報告,列出28項糾正措施,指事故發生原因是「單位級錯誤」和「遺漏的累積」所造成的,並確認SSN-22在南海撞擊的是「未知的海山」。

太平洋艦隊新聞稿指出,「康乃狄克號」在「印太國際水域」的一個「勘察欠佳區域」碰觸「未知的海山」而擱淺。調查認為,這個意外是「可以預防」的,指出碰撞擱淺意外是導航計劃中的「單位級錯誤」和「遺漏的積累」造成的,強調艦艇的觀測小組、風險管理等措施都「遠低於」海軍的標準。

調查小組從經驗教訓中,確立了部署訓練和認證過程中需要改進的28項具體糾正措施,其中14項已完成,13項正在進行中,1項動是必須長期執行形成部隊文化的。強調艦艇不可能成為一個規避風險或零缺陷的組織,但優先考慮安全、注重細節,增強程序合規性以及不斷尋求改進的質疑態度,將使海軍在戰備、戰鬥中更具有力量。

新聞稿中巧妙地使用「印太國際水域」取代傳統南海的地理思維,而且指出是「勘察欠佳區域」,解釋艦艇未開啟主動聲納規避風險的錯誤所在。至於SSN-22到底碰撞到什麼?之前傳聞的養殖箱網、鑽油平台到海流掀動沉船等各種推測都被否認,認定是「未知的海山」。

美軍之前一再強調,「康乃狄克號」動力裝置並沒有在撞擊中受損;目前已回到華盛頓州布雷默頓(Bremerton)進行維修,但沒有具體的修復時程。對於新聞稿中強調的「單位級錯誤」,第一時間所屬的第7艦隊指揮官即已下令解除艦長、副艦長及水手長3名主要領導指揮人員職務。

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