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「醫療到底是不是產業?」系列之二 藥價黑洞問題要如何解決

有關台灣醫療產業的改革問題,我之前寫過一篇文章,質疑台灣的醫療到底是不是一個產業?我的主要理由是衛福部永遠只做「畫紅線」的事,卻未對產業發展提供正面有效的解決辦法。這篇文章登出後,很多朋友都深有同感,也覺得台灣醫療改革不能再拖了。

近來我在採訪生技產業過程中,又不斷聽到各種怪現象,都是長期無法解決的問題,累積多年也看不出有改變的可能,但很多又是盤根錯節或離譜怪異到極點,令人百思不得其解。這也讓我興起一個念頭,何不繼續挖掘醫療行業中的各種問題,或許可以提供大家思考解決的方向。

這次我想講的是藥價的問題。不管「藥價黑洞」的問題,或是「醫藥分離」如何做到,這些關於藥價的議題,我問到的每個人幾乎都說,這個太複雜了,很難解,通常是多方角力的結果等等。

甚至一位醫生朋友跟我說,不用浪費時間寫這個啦,這種問題由來已久,從他當醫學院學生時就已經如此,大家早就習慣了。「你可以寫啦,但我跟你說,沒人會鳥你的。」 

沒人鳥的事,不代表不重要,很複雜的事,有時候更需要攤在陽光下多討論,才能看清楚問題。更何況,這也是一個對醫藥產業很關鍵的議題,尤其是台灣正在建立本地醫藥產業,這更是無法迴避的急迫議題。

所謂的「藥價黑洞」,是指醫院與藥商賺取藥價差,使得健保費越補越大洞。舉例來說,假如一顆藥成本5元,醫院以8元購得,健保局支付10元,這個交易醫院賺取2元,藥商賺取3元,形成藥價黑洞。

在這整條產業鏈中,醫院及藥商能夠分別拿到多少利潤,通常是鴨子划水、各顯神通,努力爭取對自己有利的條件。和大部分行業一樣,規模愈大、談判力愈強的一方,往往拿到較多利潤。

不過,完全順應這個市場邏輯運作下去,就形成了多年來醫院壟斷藥價的問題,而且是愈來愈嚴重,對本地產業發展尤其不利。近年來台灣許多成功取得新藥藥證的公司,想把藥賣進醫院,結果醫院開口就是要五到七成的利潤,讓這些新藥公司老板很感嘆,「新藥開發好不容易成功了,但在台灣卻根本沒辦法銷售。」

對藥價抓得最緊的,所有業界都知道的公開祕密,就是最強勢的長庚醫院。長庚醫院最常開出令藥廠抓狂的藥價,最終賣一百元的藥,長庚進貨價要壓低到35元,利潤要抓到65元。醫院就是強勢通路,想賣藥的要留下買路財,醫院獨占絕大部分利潤。

新藥開發又貴又難,平均一顆藥要開發十年,花費至少數十億元,而且沒有保證成功,承擔最多風險的新藥開發業者,即使最後成功取證,還是要被這些醫院取走大部分利潤。

其實,這幾年台灣已有十幾個新藥取得海內外藥證,但這些廠商幾乎都面臨過相同的困境。例如寶齡富錦的拿百磷,在美國賣2美元,但台灣只能賣新台幣2元,後來決定甘脆不在台灣賣了,免得破壞在美、日市場的藥價行情。對於台灣自己開發的藥,產業界並沒有爭取或要求什麼特權,但把價錢壓到如此低,也難怪新藥開發商要跳腳。

此外,國內也有某大型醫學中心規定,自費進藥必須提供健保給付申請證明,以及醫療科技評估報告,這兩份資料,大約在藥品上市後九到十二個月才可能完成,因此,業者好不容易取到藥證,要把藥賣到醫院裡,就像遊戲闖關,要一層層打完怪才能通關。

對醫院來說,在主管機關各種把關嚴格的情況下,壓低進藥成本並提高藥品利潤,可以說是所有醫療收入中最容易賺取的,因此當然用盡辦法從藥上面去賺錢,就算有醫藥分離的政策,但所有藥廠都逃不掉被醫院大砍一刀的魔咒。

事實上,健保每年不斷壓低藥價,幾乎每年砍掉一成,但對許多歐美日等原廠藥有時卻很寬容,甚至部分專利已過期的原廠藥,即使學名藥已經上市,但在健保藥價中仍享有較好待遇。另外這幾年開始有生物相似藥上市了,但生物相似藥使用進展更有限,採用比例僅1%,可以說是聊勝於無。

造成這種現象原因當然不少,關鍵還是台灣崇洋媚外心理,總覺得原廠藥比較好,國際藥廠長期與醫生及醫院維持良好關係,當然也是重要原因。另外對醫院來說,由於沒有提供任何誘因,反正健保都會給付,用便宜的藥取代貴的藥,對醫院也沒有什麼好處,當然不會積極改變,但最後結果則是得由健保買單。

前陣子,健保署總經理李伯璋在一次演講中提到,他去日月潭休假,只能選擇公務員1200元一晚的住宿,但國外藥廠招待醫生去開會,都住高級五星級飯店。羊毛出在羊身上,大藥廠與醫生建立長期合作關係,早就不是新聞,李伯璋本人就是器官移植名醫,相當清楚這一點,而這就是藥價黑洞難以解決的原因之一。

一位新藥研發業者說,對國外藥廠輕輕放下,但卻壓榨本地藥廠,這是很明顯的差別待遇,這和韓國、中國等國家,想辦法要讓本地藥廠茁壯的作法,完全背道而馳。

對於衛福部及健保署等主管機關來說,只不斷從降價及防弊作法出發,很容易忽略本地醫療產業崛起後,可能會帶來多少好處,包括也能夠大幅降低支出。之前我就提過,台灣洗腎的病人那麼多,每年要花五百億元,十年就是五千億元,這是多大一筆支出,但採購的幾乎都是國外產品,若能夠制定本國企業的取代政策,既達到獎勵產業發展的目的,未來還能創造外銷產值,甚至五百億元支出也有機會逐年降低,這種一舉數得的政策應該多多益善才是。

再從整體健保支出項目來看,從民國84年實施至今,整體趨勢是藥費、檢查費佔比都持續上升,至於診療費、診察費佔比則在下降。其中檢查費的佔比增加很明顯,從健保實施以來的3.4%增加至12.5%。(見下圖)

檢查費逐年增加的情況,應該很容易理解,因為健保便宜又方便,大部分人的看診習慣都是多看幾個醫生,聽取不同意見。根據OECD統計,台灣平均每人每年看病次數是14-15次,是世界第二高,比OECD國家平均8-10次多很多。只要降低不必要及重覆性檢查,也可省下不少健保支出。

但重點還是,老是想著如何省錢,只在有限的餅裡面想著如何降低支出,這種路只會愈走愈窄,在AI及各種科技的進展下,未來醫療的面貌已大幅改變,不想著如何把餅做大,或把產業分工結構搞對,把本地醫療產業建立起來,絕對不是健保與醫療永續發展的辦法。白色巨塔多年來許多不合理之處,早就到了該進行劇烈調整改變的時刻了。

醫療是集合台灣最多人才的行業,全台灣最聰明、最優秀的醫生,政府最高指導單位衛福部與食藥署,以及居殿堂之上許許多多醫界出身的藍綠政要,大家都有責任,應該要多想一想,為何台灣的醫生、醫術及醫療實力都如此強,但卻要卡在落後的制度上,讓台灣醫療行業停滯不前呢?這不是很可惜的事嗎?

蔡英文總統在第一次上任前,曾與十家生技大廠老板見面,當時就提出承諾,要改善新藥開發的最後一哩路,不過多年過去了,似乎還看不出成績。改革是最困難的,需要拿出最大魄力,如果醫療改革可以做到,會對整個醫療行業帶來巨大機會,每位總統都想追求歷史定位,這是值得蔡總統花力氣推動的事。

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