工作上犯錯，該隱瞞還是承認？

當年我還在臺灣白色巨塔裡從事醫院管理工作的時候，對「犯錯零容忍」的文化及追究責任、懲罰犯錯者的傳統思維，似乎早就已經習以為常。

那些年在職場中看到及聽到的事件中發現，許多當事人為了個人生活的安全保障、抑或避免無法預知的後果，往往傾向於不告知實情，不通報錯誤或找理由推缷責任。然而，當我來到加拿大成為一名醫護人員後，才發現加拿大職場面對「犯錯」的態度很不一樣，即使是在一個被社會賦予極高期望的醫療專業領域裡亦然。

病人失蹤 3 小時，誰該負責？

我曾分享過一名 90 幾歲、罹患阿茲海默症的長照機構住民（葛瑞）失蹤的真實事件。 政府規定，每個長期照護機構，都要制定自己機構的「住民照護標準作業流程及政策」；關於機構住民失蹤事件，當然也有明定的標準作業處理流程。至於病人失蹤的議題，記得學校老師只教過，如果不幸真的遇到，就依據每個醫院或機構的規定處理。

當年我還是個加拿大職場的社會新鮮人，也是完全沒有臨床經驗的護理人員。記得當天早上剛與大夜班交班結束，另一個單位的同事就通報，她在上班途中，大約離機構 1 分鐘車程的拿富超市門口，看到住在我們單位的葛瑞。

看來，葛瑞趁著我們交接班時逃離機構。當時我腦海中浮現的第一個想法，除了請同事立即打電話通報主管及報警外，就是趕快出去找到葛瑞，然後把他帶回來。

我獨自一人開車出去尋找葛瑞，發現他後嘗試與他溝通，試圖把他帶回機構。然而，從葛瑞不願意回長照機構的反抗態度與行為開始，到警察沒有在第一時間趕到現場，而他最後也為了要躲避我不專業的跟蹤，獨自一人走進河畔邊的森林公園後失蹤。

原本只是機構住民逃離的事件，最後演變成可能會造成嚴重後果的住民失蹤意外。警方動用陸、海、空的警力，在 3 小時後順利找到葛瑞，也把他強制送醫治療。然而，這個意外事件，到底誰該負起責任？

被針頭扎到，你會通報嗎？

臺灣勞動部發佈的一份新聞稿〈針扎血液感染處處是危機，加強監控通報，保障醫護人員〉中指出，「醫療人員當中，被扎傷者僅有 18% 向所服務的醫院提出報告，其餘 8 成以上則未報告。」

而其中未報告的原因則是，刺傷的針頭或物品是未使用過、太忙了、本身已有 B 型肝炎抗原抗體、心存僥倖的心理或被扎傷太多次等，而忽略掉呈報的重要性。這份數據顯示出，在臺灣醫療院所發生的針扎事故，一直存在著嚴重低報（under reporting）的問題。

我剛進入長期照護機構服務時，有一次為住民瑪莉施打胰島素（Insulin）後，不小心被抛棄式針頭刺傷。當時情況是瑪莉吃完午餐後，我就在餐桌旁為瑪莉施打胰島素。為了把施打後的針頭重新套上蓋子，為的是在旋轉取下注射針頭時比較安全，也避免在把針頭帶回護理站，丟入黃色感染性銳物收集器前刺傷別人。

然而我卻在套蓋時，感覺到自己的食指被小扎了一下。我立即依照當時機構規定的「針扎意外事件作業標準流程」進行後續的臨床處置及通報。猜猜看，在事件通報之後，我有沒有被嚴厲的責備、檢討了一番呢？

加拿大醫療職場：追究責任從來不是首要考量

在醫療界談到「犯錯」這件事，或許很多人已經聯想到美國醫療機構（IOM）出版的一本書《人都會犯錯》（To Err is Human: Building a Safer Health System）。或許也有讀者聽過更早之前由 James T. Reason 提出的「瑞士乳酪模型」，學者將每一片乳酪比喻成在現實生活中，人們為了避免錯誤或意外的發生，而在系統內設置的每一道防線。

瑞士乳酪模型示意圖，左方的危險（Hazards）穿過孔洞後造成損失（Losses）。圖／Davidmack@Wikimedias CC BY-SA 3.0

瑞士乳酪熟成切成薄片後，每片乳酪都會存在一些孔洞。這些孔洞被學者比喻成在整個系統下，各個不同防線或環節中，可能會出現的失誤或漏洞。

當每一片乳酪排列站成一排，會發現光線很難直接穿透每一片乳酪的孔洞，除非孔洞的相對位置剛好連成一線。學者藉此隱喻，在組織內部的每個錯誤好比一道光線，只要在系統中的某一道防線或一個環節，被正確的應變措施（乳酪）阻絕下來，意外就可以被避免。

加拿大醫療職場文化的形成，可以說是以「人都會犯錯」和「瑞士乳酪模型」這兩套理論為基礎。責備、懲罰當事人，或找出代罪羔羊，從來都不是每件意外或每個錯誤發生後，進行檢討時的主要考量。

對事不對人，把問題改善才是重點

讓我們回想一下前面所提到的病人失蹤事件。當警察抵達最後葛瑞出現的地方，並作完筆錄後，我就回到工作單位準備繼續工作。當時看到我們的總院長已經從總院區開了半小時的車程，來到單位進行關心。

當時總院長見到我所說的第一句話，直到多年之後我還記得，他說：「你做的太好了！ 你沒事吧？！別擔心，剩下的事交給我們就可以了。」幾天後，這個案例被提到專業的臨床討論會，由各類不同的醫療專業人員一起，針對此案例相關的醫療品質，以及病人安全議題進行討論。

例如：「長期照護機構住民入院的收治標準，是不是需要進行調整？」2 週之後，教育部門同事則在臨床人員繼續教育的課程裡，特別強調臨床執業的過程中，一線人員的安全永遠是首要的考量因素。

未來我們一旦發現，有住民無預期離開機構大門的那一刻起，就應該立即報警；至於接下來的事，則交給警察人員接管。事件發生後幾天、幾週、甚至幾年過去了，沒有一名主管來責備我當時為什麼沒有遵照機構規定的標準流程處理。

關於前文提及的針扎事件，教育部門同事也在接獲針扎通報事件的 2 天後，主動與我約時間，面對面仔細瞭解意外發生的整個經過。相信每個醫療人員都知道，把使用過的注射針頭蓋子重新套上，是不恰當的處置行為。

然而，當年的實際情況是，我們沒有移動式的黃色感染性銳物收集器，作為注射後立即抛棄針頭使用；並考量讓針頭直接暴露到走回護理站途中，可能與住民或同事擦身而過時會不小心刺傷他人；一線人員還必須旋轉注射針頭才能將使用過的針頭取下，這些情況都有很大的針扎風險。不過，為了避免掉可能傷到其他住民的風險，機構內 8 成的護理人員會選擇風險相對較低的作法──將蓋子套回。

根據那 3 個月的安全報告指出，機構內共有 3 起針扎通報事件，都是類似的原因造成。於是教育部門同事與我討論，「在流程、系統或其它方面是否有可以改善的地方？」

我當時便提問：「為什麼機構不再提供臨床上使用的自動回縮式安全針頭？」當這名同事事後去探究原因後才發現，原來自動回縮式針頭價錢相對昂貴，住民家屬當然選擇購買比較便宜的針頭，提供給我們為住民注射。

討論後不到 1 週的時間，機構內所有單位的針頭全都被更換成自動回縮式針頭，同時機構內也提供了許多小型黃色感染性銳物收集器。在意外發生幾天後，我同時也接到政府職業傷害賠償委員會（Workers’ Compensation Board，簡稱 WCB）通知，持續後續的醫療追蹤。WCB 一直協助直到多次定期檢驗追蹤，並確定健康後才結案。

臺、加職場文化的省思

過去筆者在臺灣的白色巨塔中，帶著領導及管理者的傳統思維，習慣於尋找該負責的「犯錯者」。在傳統的社會文化框架裡，擔任居中協調的角色，以皆大歡喜為目標。後續來到加拿大重新接受西方醫護的養成教育，並進入臨床前線工作，有了不一樣的看見與省思。

「不究責文化」不應該只是一個口號或學術理論，若在錯誤或意外發生後，忽略實質檢討及分析、處理系統性原因，只會讓同樣的事不斷上演；如同前述的針扎事件一樣，若管理者只責備一線人員的不恰當行為，並為了節省成本而沒有使用安全針頭，相信到現在一線人員仍會暴露在極高的針扎風險當中。

在醫療職場工作，應該具備一個重要觀念：先確保醫護人員的安全，病人安全也才能夠受到保障。不責怪、不歸咎於個人錯誤，也不代表鼓勵犯錯。而是希望大家有一個正確的觀念，把每一次的錯誤都視為一個學習的好機會。

此外，更可以因為誠實的舉報錯誤，讓錯誤不再發生在自己或是他人身上。這樣職場觀念與文化的形成，或許可以解決臺灣長久以來，意外通報事件嚴重低報的問題，讓整體醫療照護環境越來越安全。

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