魔鬼藏在細節裡之「出院療養保險金」

保險e聊站 更新於 2019年10月18日01:58 • 發布於 2019年10月18日01:58 • 保險e聊站

◎ 節錄某條款「出院療養保險金」

被保險人於本約有效期間內經接受癌症住院治療後出院在家休養者,本公司依其實際在家休養日數乘以其保險計劃所列之「出院療養保險金」金額給付「出院療養保險金」。但每次給付日數最長以最近一次實際接受之癌症住院治療日數為限。

◎ 以千誦伊罹患癌症接受治療為例:

9/1 - 9/30:癌症手術住院,共住院30天

10/16 - 10/30:因癌症又住院治療15天

出院療養保險金的額度為一天1000元

那麼千誦伊這兩次的出院療養保險金總共可以領多少呢?

答案是30,000元,你(妳)答對了嗎?

由條款來看有三個重點:

(1) 接受癌症住院治療後出院

(2) 依實際在家休養日數

(3) 給付日數最長以最近一次實際接受治療日數為限

由於千誦伊二次住院皆是因癌症住院治療,所以(1)沒有問題,而第一次住院30天,第二次住院15天,根據(3)理應分別理賠30天與15天的出院療養金,但(2)提到「實際在家休養日數」,而第一次出院後,實際上在家休養只有15天即又住院,所以最後二次住院皆賠15天,總共為30天,也就是3萬元。

◎ 依實際住院天數

假若條款(2)是:依「實際住院日數」乘以其保險計劃所列之出院療養保險金,那麼就不會受到「實際在家休養日數」的限制,因此,共會理賠45,000元。

◎ 間隔不到14天視為同一次住院

此外,假若條款與一開始相同,但治療情形如下

9/1-9/30:癌症手術住院共30天

10/14-10/28:因癌症又住院15天

也就是說第二次住院提早了二天,那麼很好玩的是,出院療養金就會是45,000元。根據醫療險的示範條款,二次住院之間間隔不到14天時,視為同一次住院。既然是同一次住院,那麼條款(3)也就會變成45天,所以理應賠45,000了。

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