文／顏理謙 圖／midjourney 責任編輯／王美珍、陳莞欣
編按：日前，金管會宣布實支實付醫療險將朝「損害填補」原則改革，避免保戶同時投保多張保單「靠保險賺錢」。這項改變帶來哪些影響？我們又該如何檢視自己手上的保單是否足夠？
進入中年，身體難免出現大大小小的狀況。若擁有足夠的醫療保險，就算突然生病，也能讓自己和家庭經濟更有保障。
假如不幸因為疾病和意外造成傷害，「實支實付醫療險」可以理賠在醫院門診和住院產生的自費醫療費用。然而在2023年底，金管會證實，正在研議改革實支實付醫療險，未來將朝「損害填補」原則改變，避免保戶一次投保多張保單，發生「靠保險賺錢」的現象。但金管會也指出，在新制度推出前投保的保單，會依照保單契約理賠，不溯及既往。也就是說，舊保單的效力和理賠方式，並不會受到新政策影響。而改革以後推出的保單，則會在保單條約中約定損失分攤原則。雖然具體上路時間尚未確定，但消息一出，即帶動各家保險公司宣布下架、停售副本或收緊核保政策。
以後新買的實支實付醫療險，會如何理賠？
以本次金管會宣布的改革方向來看，在損害填補原則之下，未來的實支實付醫療險將改為實際支出多少、便理賠多少。比方說，假設A女士投保2家公司、買2張實支實付醫療險，醫療費用支出10萬。在過去，A女士總共可以領到20萬理賠，但改革以後只能領10萬。
為什麼要這麼改？政大法學院教授葉啟洲說：「損害填補原則的精神是：保險是用來分散風險，而不是讓你額外賺錢的。」
葉啟洲解釋，在保險產品中，壽險和產險分屬兩種不同形式。傳統觀念認為人命無價，當遇上死亡或失能，再多保險金也無法超越保戶的損害。因此，一般來說，壽險並沒有投保或理賠上限，想買幾張保單、多高額度都沒有問題。
但產險則被歸類在損害填補型保險中，在產險的投保限制裡，除了不能超額保險，也會依照實際財產損失金額理賠。「實支實付醫療險介於兩者之間，它是人身保險，但在原理上比較接近產險。」
不過，在投保金額方面，實支實付醫療險和產險的思考邏輯又不相同。
投保產險時，可以給出投保金額的最高限制。例如，為房屋投保時，通常是以房屋市價作為投保金額上限，但實支實付醫療險卻不能這麼如此。「因為它是保醫療費用支出，投保的時候，顯然沒辦法預見自己未來會不會生病、會花多少醫療費用。」
因此，實支實付醫療險的投保金額是各保險公司設計商品時，基於風險評估而設的最高限制。假設保險公司的實支實付以30萬元為上限，而某次生病住院的醫療費用是10萬元，就可獲得理賠，但如果最後花費達40、50萬元，額度就不夠用。這也造成大家購買第2張、第3張保單的需求。付幾份保費、領取幾份理賠聽來合理，卻會引發道德危險。「這變成鼓勵民眾頻繁地去做一些非必要的治療或住院，造成醫療資源浪費，對商業保險跟健保都不好。」
2019年，金管會曾針對實支實付醫療險改革，宣布每人最多只能買3張保單，並允許「副本理賠」。如果民眾買了3張保單，就算只有一份醫療費用單據正本，但可以向醫院申請2份副本，分別向保險公司申請理賠。改革的目的是降低道德風險，同時讓民眾仍有足夠的額度付健保外的自費醫藥材及病房等支出，以減輕壓力並得到優質照護。
擁有保險證照的麻醉科醫師陳嘉雯表示，自己在醫院的實況是：「我們幫病人執行全身麻醉時，有一些藥品或醫材能讓病人更安全、更舒適，可以讓病人選擇。病人若有商業保險，會直說想住單人房、用比較好的醫材。」
她指出，隨著醫療進步，癌症標靶治療和細胞治療、達文西手術、3D內視鏡手術等陸續問世，醫材、藥材的費用也變高。此外，政府也在日前宣布，幾乎可治癒血癌的CAR-T療程將有條件納入健保，但其費用高達近1,000萬元。
「保險公司當年也沒有精算到，後來的醫療會這麼貴。」她說：「從業者角度來說，實支實付的保費並不貴，但是理賠給付對他們而言是財務負擔。」再加上保險業將在2026年接軌「IFRS 17號公報」和「國際保險資本標準（ICS）2.0」，為了強化財務體質、提高清償能力，保險公司不得不改變。
接下來的實支實付險，應該怎麼買？
「實支實付險不可能從市場上不見。但如果你還沒有，要趕快規劃。」葉啟洲強調：「未來不會比現在更容易買，即使買得到，隨著醫療理賠增加，保費只會越來越貴。」
他認為，雖然政策還在研議，但大方向基本不變，實行與否，只是時間早晚的問題。而且，越年輕購買醫療險，保費越便宜。「平常就要未雨綢繆。」
此外，他也提醒，就算已經擁有實支實付險，也要隨時注意保險公司的動態。「實支實付醫療險經常搭配在壽險主約之下，分成一年期、終身或一年期保證續保等，要檢視自己的保障夠不夠。」
至於有些意見認為，住院期間的支出不僅是醫療費用，還包含無法工作的收入損失、看護費用等，少了實支實付醫療險補貼，影響很大。但葉啟洲提醒，醫療險填補的應該是醫療費用。「想透過實支實付醫療險來填補工作損失，其實用錯工具了。」
他建議，讀者可以選擇定額給付的醫療保險，例如終身醫療險、定期醫療險，來補足這些開銷。「你可以既買實支實付，又買定額型，兩者沒有衝突。」（相關閱讀：終身醫療險適合誰？與定期醫療險差別、年齡限制與保障內容）
除了實支實付醫療險，50後還可準備哪些保險？
針對50後族群的保險規劃，陳嘉雯建議，可以從自己的人生階段來思考。
一般來說，到了這個時刻，家裡的孩子多半已長大，因此壽險的比重可以不用放太高。其次，實支實付醫療險和實支實付意外險都應該備齊，「但醫療的比重建議高一點，因為這是用在你身上。」
針對意外保險，可以考慮準備失能險，不過目前市面上產品不多，價格也較高，需要審慎挑選。
她也建議讀者可以準備「不還本」的長照險，未來若有需要，便能用在自己身上。「而且因為是不還本，保費也比較划算。」（相關閱讀：如何挑選長照險？一篇了解長期照顧保險種類、理賠方式）
而重大傷病險可以做為替自己準備的一筆專款，若不幸生病，可以馬上拿來運用，生活較無後顧之憂。「因為台灣平均年齡是80歲，以50歲來說，其實還算非常年輕。」
此外，目前市面上也出現一些定期險，即使有糖尿病、高血壓等體況，只要向保險公司回饋自己有好好控制即可。還可以主動詢問自己的保險業務員是否能「加購保單」，在原有的保單上增加保額。
陳嘉雯提醒，讀者應該要趁機會找保險業務員做「保單健檢」，看看手上的保單有哪裡不足。
「保單健檢就像身體的體檢一樣。人有時候是靠著耐力支撐，自己不覺得累，但你的身體到了某個時間點就沒辦法了，檢查後才知道有問題。」經由保單健檢，業務員可能會建議你補足哪些保險。這時，讀者可以衡量經濟能力以及自己在家中的角色，例如，是否已婚、有小孩等。「你可以問自己，以我現在的狀況，哪一個風險是我承受不起的？哪一個是我不想承受的風險？再透過保單，轉嫁你的風險。」
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