作者 : 郭美懿
圖片 : 張世平攝、shutterstock(示意圖非當事人)
台灣推動安寧療護多年，儘管國人多數認可這個觀念，但對於安寧仍存在許多迷思，認為安寧療護就是等死、放棄治療，甚至跟「安樂死」劃上等號。事實上，安寧療護有多種形式，也不是只有住在醫院才能接受治療，能依病人心願選擇居家或在社區，在生命最後階段得到妥適安心的照顧。
台灣推動安寧緩和醫療超過30年，據健保署最新統計數字，2022年癌症病人過世前一年接受過各種形式的安寧療護者，比例超過61%；而非癌症（失智症、慢性肺阻塞，心或肝、腎衰竭等）的安寧療護部分，在各大醫學中心比例也達3到4成。
儘管安寧使用率大幅成長，但許多國人仍對「安寧緩和醫療」有所忌諱，甚至充滿迷思。其中最普遍的，就是認為安寧等於停止所有醫療行為，「就不醫了！」台灣安寧照顧協會理事、家醫科醫師莊榮彬說。
臺大醫院1994年籌備開設安寧病房時，莊榮彬正好是第3年的住院醫師，臺大家醫科第1位收治的末期病患，就是由他照顧。離開臺大後，他在恩主公、亞東醫院推廣「安寧居家」，從醫學中心、區域醫院到基層診所，投入安寧療護整整30年。
莊榮彬指出，「安寧」常被認為是「放棄治療」，其實雖然它的醫療方向已非「治癒」，卻能幫助減輕末期症狀與心理壓力，讓病人安詳走完人生最後一程。
「安寧就是安樂死嗎？」則是另一個常見的迷思。莊榮彬解釋，安樂死是透過步驟「加工」且「加速」病人死亡；而安寧則是由感染、心臟功能衰竭等自然發生的因素做決定，醫護絕對不會不做醫療處置，而刻意加速病患死亡，因此偏向「自然死」，兩者完全不同。
▲莊榮彬照顧的病人最遠在桃園復興山區，單程得開車40～50分鐘才能抵達，為避免家屬奔波取藥，是少數備有嗎啡貼片的基層診所。（圖／張世平攝）
「醫生會根據過往醫療經驗，判斷病人依目前可使用的藥物，他可以存活的時間有限、完全治癒的機會可能低於10％，醫生才會建議病人進入安寧。」
96％民眾認同「自然死」，4照護模式提供選擇
據蓮花基金會2024年調查顯示，在3000份有效問卷中，有96.5％的民眾認同「自然死」，也就是所謂的安寧緩和醫療。然而實務上，很多人一民眾聽到醫療團隊提出安寧，自然浮現「失望」、「失落」情緒，「世代之間對於生死議題的溝通，仍是比較大的瓶頸。」
莊榮彬曾有10年時間推廣安寧緩和醫療註記，他觀察到50～60歲世代對安寧議題反應熱烈，「同齡朋友之間可以討論，反而家人之間不太好談。」因此若能透過ACP（預立醫療照護諮商），讓家人深入溝通，交代生命末期不想做什麼醫療，或許是一個方式。
還有許多人認為，進入安寧病房就是「等死」、「住到死」，其實末期病人病況穩定後就可出院，接受居家安寧療護。而啟動安寧後，患者可以提高生活品質、甚至延長存活時間，與家人有時間好好說再見。如莊榮彬照顧過的個案，存活時間從最短幾天到最長一年，所以並不是一接受安寧照護，就與死亡劃上等號。
目前台灣的「安寧緩和醫療」共有4種照護模式：
1、安寧緩和醫療門診：提供癌症病人或其他末期病人於門診的緩和醫療照護。
2、安寧共同照護：若住院末期病人有安寧照護需求、卻不想住進安寧病房，可由「原診療」團隊與「安寧共同照護」團隊一起擬定照護計畫，提供在原病房的安寧照護。
3、安寧病床：末期病人因病情造成極大不適或急性狀況住院，可經由安寧團隊醫師評估後轉入安寧病床。安寧病床可提供較密集性的安寧緩和醫療照護，如症狀穩定後可銜接安寧居家照護。
4、安寧居家照護：由安寧居家團隊定期到家中訪視，可提供在家末期病人之狀況評估、更換管路、照護教導等，讓病人在熟悉的環境邁向生命終點尊嚴善終。
不是最多的照顧，就是最理想的照顧
健保署自2024年7月1日起擴大居家醫療照護範圍，目的之一就是希望翻轉醫院與居家臨終「8:2」的比例。「『家』對許多末期病人有特殊意義，我們在居家安寧遇到很多類似的例子，一切在醫院無法控制的症狀，回到家裡就好了！」
莊榮彬觀察，環境、氛圍對病人臨終時刻的影響很大，當病情已經發展到住院沒有太大意義，住進病房未必是最好的選擇。所有的治療、照護方式，應該以病人為優先，「他的身體能夠得到舒適，他的心靈也要能得到安定，才是醫療的原則。」
他引述「安寧之母」趙可式教授的話：「不是最多的照顧，就是最理想的照顧」——「安寧到後來，常常是減法。」住院治療常得吃一大把藥、插滿管子，「居家安寧就是一個一個，慢慢地把不必要的減掉。」
蓮花基金會董事長、台大醫院精神醫學部精神部主任黃宗正，也引述高雄醫學大學陳炳仁醫師的研究指出，失智症末期會進入吞嚥困難、大小便失禁的階段，但分析健保資料庫發現，台灣失智患者生命最後一年，有7成接受過管灌餵食、6成接受插管及呼吸器治療，3成曾執行心肺復甦術急救，近2成人洗腎。
「可是這些全部徒勞無功！」黃宗正坦言，這些醫療費用不僅占龐大健保支出，也讓病人無法得到安適的臨終，「鼻胃管、氣管內管、尿管，血管要打動脈、靜脈…身上插滿了管子、做一大堆事，但最後他還是死了。」
研究甚至顯示，沒插鼻胃管灌食，壽命也不會比較短。「因為插管更容易嗆到，反而造成肺炎，加速他的死亡！」
黃宗正說，目前歐美先進國家的安寧療護，已傾向末期病人不插鼻胃管，「表面上好像是讓他挨餓，但其實是寧可慢慢餵，吃多少算多少，讓他保有品嚐美食的感覺。」反觀鼻胃管灌食嚐不到食物滋味，「活得意興闌珊，他怎麼會快樂？」
不因無法治癒而停止，陪病人走最後一哩路
但這樣的想法，往往挑戰華人傳統的孝親觀念。莊榮彬曾照顧一位80歲癌末阿伯，家人憂心他吃不下，只好幫阿伯裝上鼻胃管，除了灌食高蛋白，兩個女兒還輪流排班打生力湯，希望有奇蹟出現。
「雖然認真灌了3個月，但阿伯體重降了5公斤，腫瘤大了3公分…這樣灌食有效果嗎？」莊榮彬建議家屬嘗試讓阿伯用嘴巴進食，「雖然偶而會嗆，但他吃得很開心」，進而達成阿伯拔掉鼻胃管的心願。
幾天後，阿伯又陷入無法進食的狀況，「大女兒跪在床邊哭著要爸爸再放鼻胃管！」或許是出於對女兒的疼愛，阿伯勉為其難接受，但2天後即辭世，讓大女兒滿心愧疚。
「其實最終的放手，未必就是拿掉鼻胃管，因為女兒的要求、爸爸的接受，都是出自彼此善意的互動。」莊榮彬說，安寧療護到最後，也包括對家屬的哀傷輔導，「當然有些家屬會盡可能利用『讓他多活一天』的方式去面對，這其實也是一種『放手』。」
他也曾遇過一位居家修行的法師病患，對方將癌症看作老師、讓自己得渡，還預先準備了一副棺材，晚上就睡在裡頭，「體會每一天過去，就是一段死亡。」
「法師心態不一樣，是不是就比較不痛？當然不是！」這位法師一度因肺積水痛到需要住院，但白天只要意識清楚，仍繼續為信眾講經，分享自己生病的體會。
或許是悟了道，法師臨終前最後2週「疼痛沒再來吵我！」莊榮彬觀察，有些病人一旦接受了自己患病、臨終的事實，疼痛往往在生命最後的2個禮拜到1個月穩定下來，「就像是他跟自己的身體和解了！」
莊榮彬說，安寧緩和療護，做的不單單是控制症狀、疼痛，也在照顧病人的心情，或是進入更深層的靈性層面。「醫療不該在無法治癒的那一刻停止，而是應該陪伴病人走到生命的最後一段時間」，讓人生最後旅程得到安適照顧，尊嚴善終。
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