美國大選再過兩周就要投票了。有別於全民普選，美國總統選舉是間接投票，先由普通選民投票選出各州選舉人，再由選舉人投票選出總統，所以從11月5日全民投票起跑到12月中旬選舉人投票才算完成所有投票，然後1月揭曉。
雖然中東緊張情勢升級短暫擾動了選情，但很快地核心議題又回到經濟領域，美國的經濟環境、選民的荷包、就業、稅金、房貸、學貸及各種補貼等等。
其中有一個其實常常聽到美國人熱烈討論、但即便有時候成為題目卻總是被候選人輕輕帶過就煙消雲散的項目，就是健康醫療保險！
健康保險分級，成年人每年保費數千美元是常態
舉凡在美國工作生活的美國公民、綠卡持有者、讀書或工作旅居的任何人，談到美國的健康醫療保險沒有人不覺得費用超級貴的。
但這個問題歷經數任政府上上下下討論多年至今無果，情況完全沒變。現在我們就來看看美國健康醫療保險環境是怎麼一回事。
美國健康醫療保險投保計畫會依照投保人的薪資收入及家庭狀況而有不同的保費月付額，一般分成銅級、銀級、金級、白金級等等級別。
以銅級健康醫療保險來說明，當投保人就醫時，其中60%醫療費用將由保險公司承擔、40%個人支付，銀級、金級、白金級在保險公司的承擔比例依序為70%、80%、90%，投保人自費比例依序遞減。
保費支付方式依照不同保險公司和投保方案也有不同方式，例如先支付較高額的頭款例如1萬美元、然後每月可以支付較少的月付額，或是每月平均支付月付額，當然保險都是有期限的，到期需要續保。
關於醫療保險的平均月付額，以成年人來說，年紀越大越高，40歲到50歲的平均基本保費落在450-700美元附近，60歲以上可能接近1000美元或更高。
以上是美國醫療保險的基本平均月保費金額。正規學生的醫療保費相對低，主因是各州政府通常提供補助，私立高中學生每月保費平均約200-250美元，大學以上學生每月保費大約300-400美元。
受薪勞工方面，雇主通常會負擔健康醫療險約70%左右保費，其餘30%保費由勞工自己支付。例如一份每月保費約600多元的醫療險，雇主負擔其中約400多元，其餘200元左右由勞工自己負擔。
保費昂貴，一旦生病醫療服務是未知且給付有限
但是否醫療保險的保費越高、投保人肯定能夠得到更完整的醫療服務和照護呢？恐怕不一定。
因為醫療保險在美國早已形成一個完整的產業鏈，保險公司、醫療服務提供者（診所、醫院、緊急醫療照護中心urgent care）、製藥公司/醫療器材公司於是共構成為健康保險獲利模式鐵三角。
患者通常得到的第一線醫療建議可能是由保險公司與製藥公司或醫療器材公司談妥的醫療方案，而非醫療提供者及醫師根本專業判斷與臨床經驗所給予的真正最適醫療方案。
撇開保險公司複雜的獲利方程式不談，最基本的邏輯就是保險公司追求收入一定要大於患者醫療給付，給付越少、保險公司當然賺得越多，可以從美國醫療保險業者的獲利情況推論出患者得到的什麼樣的醫療服務。
不能不保！天文數字帳單或成為公共負擔更糟糕
那麼可不可以不保醫療險呢？那也不行！姑且不論有沒有罰款，如果沒有投保健康醫療險，萬一因為重症就醫，來自醫院的帳單將會是天文數字。
曾在美國就醫的人都知道，除了就診當下所支付的掛號費（或者有健康保險者可能無須掛號費），但許多在地醫療機構都是就醫後才會陸陸續續寄發帳單。抽血、驗尿、超音波100-200美元起跳，若是開個刀動輒10-20萬美元。
不僅如此，美國各州還有幾乎免費的公共健康醫療保險系統，主要目的是將所有在這片土地上工作、求學、生活的人們，通通納入健康醫療保險體制內。
看起來立意良善，很像是全民健保，然而實際上除非具備美國公民身分，不然公共健康醫療險的背後隱含許多但書、或者說是長期陷阱在裡面。
舉例來說，綠卡持有人如果使用了這種免費的公共醫療保險，可能被歸類於公共負擔，一旦出境而後嘗試返回美國時，可能被拒絕入境。對於正在申請綠卡等待身分的準移民來說，被歸類於公共負擔亦將影響其移民程序。
保險/醫療/醫藥鐵三角，敏感話題成為政見遺珠
美國選民關切的經濟環境和個人荷包，包括通貨膨脹、物價、房價、學貸、就業、非法移民、國際政治等等各項議題都已經在選戰中被多方討論，唯獨老百姓覺得壓力超大的健康醫療險老是在政見攻防成為遺珠，這是很妙的情況。
但從歷年選舉捐款統計資料來看，金融保險業者及健康相關產業經常是政治獻金大宗，不難理解為何遲遲沒有政黨提出具體解決方案的前因後果。
有人說，像其他先進國家那樣的全民健康保險是許多美國人心中的夢。然而，美國若實施真正的全民健康保險，等同於打破了醫療保險業者、製藥業者、醫療機構合作多年的獲利模式，政黨恐將承受來自相關業界的龐大壓力。