七夕這天，老天爺扎扎實實下了一場大雷雨，如果說是夏秋之際的對流旺盛導致的話，倒也說得過去，但若是賦予牛郎織女的美麗神話，就多了一些浪漫情懷了。
就在我倚望醫院的窗外，遙想連篇的時候，一通電話鈴聲，打破了這個想像。「銘源啊，最近就不過去找你了，有空的話，再直接約在外頭餐廳碰面！」上禮拜正式邁入農曆七月，有些朋友不免有些忌諱。
每次到了這個時機點，總會比平常有著更多的禁忌，「沒事不要去醫院啊」、「深夜別太晚回家」、「沒事少去海邊」等等諸如此類的事情，然而站在生死現場的我們來說，對於生死不能說看透，而是有了另一番解讀。
死去，並非是件可怕的事情，活著，也是有可能將痛苦延續著，沒有二分法般的絕對，因此，好像就可以理解和接受，活下來或離開人世，都是一種自然現象，就像此時的落雨，不需要過於害怕或難過。
這場白色巨塔下的雨水，從午後開始，一路下到深夜，急診室、看診間、加護病房……，持續上演著悲傷的情節，救護車緊急鳴笛聲，送進了車禍意外的傷患，病房中有人撒手告別，仔細聽嘩啦啦的雨聲，裡頭竟然伴隨著如泣如訴的哀鳴，醫院內外滿是潮濕。
一時之間，我也被窗外的一陣潑雨，給濺濕了衣服。
老師帶引進門，至深至真
說起進入安寧這個領域純粹是一場意外，這條路原本不曾出現在我的人生規劃中。
當時是在住院醫師訓練的最後一年，因緣際會來到安寧病房接受兩個月的訓練。過程中，第一次體認到原來末期病人和他們的家屬會遭遇到這麼多的困難。有些病人因為是深受身體症狀的困擾，痛不欲生、喘到躺不下來都並非少見。也有人生病久了，心理也出現問題，憂鬱、失志、面對死亡的恐懼。此外，整個家庭也都會受到影響，連帶出現許多社會性的問題，像是經濟、照護人力、家人之間的關係等等。而這些，都是以前的我未曾注意過的。
當年帶領我、教導我的老師，深深地影響了我。除了用心診治病人所遭遇的不適，她對病人付出的那些真誠的關懷、問候，以及所帶給他們的溫暖，直到今天都還歷歷在目。
還記得，當時有位中年病人罹患了肝臟的腫瘤，因為疾病不斷地惡化，相當虛弱的他，加上身體代謝毒素的能力已經失去，他對外界的刺激或是旁人提出的問題，已經沒有辦法適切的回應。這個病人是位父親，而他的孩子年紀還小。
某天查房的過程中，老師看出病人的時間不多了，為了不想讓小朋友長大的過程對父親的印象模糊了，影響到他一生的心理發展，於是老師請病房安排了活動，讓小朋友為爸爸畫了卡片，送給爸爸。過程中，老師將小朋友的小手塞入病人的手掌中，期待這樣的碰觸，能有我們看不見，但依舊存在的連結。過程中，病房的同仁協助拍下照片及影片，希望讓小朋友在長大之後，不會忘記他的父親，也不會忘記這段在醫院陪伴的日子。直到如今，記憶依然相當鮮明，那個大手牽小手的畫面，還有小朋友聲聲呼喚爸爸的聲音，那一刻世界彷彿靜止住，每個人都沉浸在深刻的感動之中。
有別於以往的學習經驗，這也是我第一次跟查房有這樣強烈的感觸。醫師暖心引導病人跟家屬的互動過程，讓戴著口罩、站在一旁的我，差點都要流下淚來。這樣的歷程，也讓我有種衝動想要成為這樣的醫師。常常，瀕死病人通常是較為受到忽視的一群，在一般病房光是救治可治癒的疾病都力有未逮了，實在無法要求醫療人員還要投注這麼多心力在臨終之人身上。而安寧病房是個得天獨厚的地方，較為充沛的人力資源，專業團隊的同時介入，可以顧及更多照護面向，也建立互動良好的醫病關係。老師的身教影響至深至真，使得「能讓臨終病人圓融的離去」，成了往後行醫的目標與期許。
忘卻煩惱與痛苦，好好入睡吧！
依循引領之下，走進安寧病房的我，慢慢發現病人的症狀可能相當複雜，例如疼痛、譫妄、出血、感染等。即便醫療團隊盡可能協助控制這些症狀，但不見得每次都會成功。這時，還有一種方法就是讓病人睡著，即是所謂的「末期鎮靜」。
有時當醫療人員已經嘗試了不同種類、大劑量的強效止痛藥，還佐以不同的輔助治療，病人依然感受到強烈的疼痛，甚至痛苦的呻吟。又或者，病人譫妄的情形很嚴重，每天躁動，想要掙脫束縛下床，於是竭力的扭動著身軀，用著常人無法理解的聲音嘗試表達自己的憤怒。
這樣的情形對病人本身，或對一旁照顧的家屬，都是辛苦的折磨，也會產生極大的心理壓力。
這時如果能讓病人好好地休息，可以使醫療團隊及家屬減低焦慮，病人也能減少受苦。臨床中，用來評估麻醉深度的指標叫做「RAAS」，最理想的狀態是能使病人處於RAAS一至二分，也就是雖然處於睡著狀態，但能對聲音有所反應。這樣如果病人家屬想跟病人有些溝通，還能喚醒病人。不過，若是這樣的深度不足以讓病人免於病痛的折磨，那麼鎮靜的深度就必須加深。
評估末期鎮靜之前，必須先經過專業團隊的討論，確定已經沒有其他可以控制的方式時，才會進行。醫師對於病人的情緒或心理，難免有無法觸及的地方，此時就會加入心理師、社工師、護理師，透過團隊夥伴們得到資訊，共同召開家庭會議，盡可能讓最多人一起討論和表達意見，討論是否使用末期鎮靜，或是遇到臨終狀況時，該怎麼處理。
由於一旦施行了末期鎮靜，家屬與病人之間的溝通、互動有可能會就此停下，因此事先詳細說明是必須的。說明的內容包含鎮靜的目的、期待的深度，以及優缺點等等。除了要緩解病人的受苦，使病人安心入眠，朝向善終理想的道路，也要家屬可以安心的陪伴，不讓最後的時間成為將來充滿創傷的回憶，這樣在病人離開後也會比較容易走出哀傷。這種作法和「安樂死」在臨床操作上的差異在於：安樂死使用的劑量、藥物是足以立即致死的，而末期鎮靜並無意加速病人的死亡，所使用的藥物、劑量都在醫療團隊的監控之下。
沒有一百分的選擇，卻能顧及較好的需求
「嗎啡是邪惡的東西，我不願背棄信仰，就讓我疼痛沒有關係。」曾經也有遇過病人因為本身信仰的關係，不願意使用鴉片類的止痛藥，例如嗎啡，而寧願繼續承受身體的疼痛。如果這是病人本人所期待，即便經過溝通之後仍然如此堅持，那麼醫療團隊會給予尊重。
相同地，也有病人認為末期鎮靜讓他們少了為自己過去的過錯贖罪的機會；或者，他們對家人的不捨遠遠超過了身體的痛苦，因此他們選擇持續保持清醒。雖然不願意這麼說，但在安寧病房，因為疾病的嚴重度與無法治癒，常常醫師並無法提供完美的解決方式。最完美的結果當然是既不受苦，又能意識清醒，與家人朋友享有一同度過最後寶貴的時光。
然而，天常常不從人願。醫療在這個時候是很有限的，大多是只能在及格與不及格中間做選擇。至於什麼是及格的定義？這就要由病人自己做決定了。曾經有病人跟我說過，他需要感受疼痛來察覺自己還活著，也有病人的小孫子還在惹人愛憐的襁褓時期，於是再不舒服，他也希望每天能睜開眼看看那稚嫩無邪的臉龐。當然，也有病人已經為自己的離去準備一段時間，身體、心理都累了，當下只想好好的睡著，休息。
「病人睡覺沒有吃東西，會不會覺得餓？要不要幫他打點滴？還是放鼻胃管？」關於末期鎮靜所帶來的一些後續照顧問題，必然會引起一些誤會或糾紛，長期陪伴在旁的家屬，雖然大多可以理解，不免也有所擔心。接受末期鎮靜的病人不一定需要進食，他們可以消耗自己身上的肌肉脂肪，提供自己基本生理需求，讓病人在自然中，慢慢地走完最後一段路程。
「為什麼病人都在睡覺？為什麼叫他沒有反應？你們是做了什麼嗎？」對於那些不常探訪的家屬，甚至可能會提出質疑。此時，我們能做的就是同理與不斷地解釋，再次重申當初為什麼要這麼做，也從來就沒有一百分的選擇，但我們卻能顧及並把握較好的需求。
正確用藥，自然地走完最後一段路程
哲學中有個名詞「double effect」，稱為「倫理雙果原則」或「雙果論」，其主要有四個原則：一、所有的處置在本質上必須是沒有錯誤的；二、所有處置的背後動機是為提供治療的成效，而不是造成傷害；三、壞的結果不能是為了達到好的結果；四、處置的價值在於必須不是故意造成傷害。整體意思是「效果可能有正有反」，假使今天的出發點是好的，執行的過程也已經盡量避免壞結果的發生，那麼即便帶來的結果可能不太理想，在倫理上也是可以被接受。
以我自己為例，過去尚未學會使用鎮靜及止痛藥之前，對這些藥物不免充滿恐懼。因此曾經在病人需要使用嗎啡時，開立一個可能沒有療效的極低劑量。之所以會有這樣的恐懼，是因當時還未曾有機會了解並學習這類藥物的使用。其實，若能適當的控制劑量，且注意可能的副作用，是能帶給病人更大的安適。
（文／黃銘源 醫師）
（原文刊載於台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院《安寧日常 語愛時光》／博思智庫）
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