大部分人都擁有不只一張保單，但遇到需要申請理賠時，常常搞不清楚該申請哪些，如果同時還要做出重大醫療決策，例如選擇手術方式或醫療器材，更是焦頭爛額。北醫引進工研院研發的AI保單診斷系統「醫起付」，幫助病人住院前就知道可申請哪些保單理賠、還要自付多少錢。
30多歲的韋小姐，2年前車禍導致左膝附近骨折，裝了鋼板，現在骨骼雖癒合，卻不時感到痠痛。台北醫學大學附設醫院的骨科醫師建議她，可以做關節鏡手術，把鋼板移除並進行增生療法，促進組織修復。韋小姐欣然同意，但有點擔心，這次開刀要花多少錢？
剛好今年5月初，北醫引進工研院研發的「醫起付」保險理賠試算系統，這是國內第1個可根據個別治療計劃、個別保單條款，去詳細估算理賠金額的AI平台。短短時間，韋小姐就對自己這次治療的自付金額有了個底，評估可負擔，就安心地去辦住院、做治療。
5步驟，AI試算保險理賠
Step1：骨科醫師跟韋小姐討論治療方案，醫師開「理賠諮詢轉介單」，韋小姐拿著轉介單到醫院第三醫療大樓大廳的「保險諮詢小站」。
Step2：諮詢小站的人身保險業務員刷轉介單上的條碼，系統讀取韋小姐的治療計劃，做哪種治療、什麼手術、會用到哪些醫材、預估住院幾天等。
Step3：韋小姐打開保險公司的App（也可使用金管會的App，或把保單都帶來），列出自己所有的保單，讓諮詢小站在「醫起付」系統中把這些保單勾選起來，同時把她的個人需求，例如住單人房，也納入試算條件。
Step4：AI根據北醫的收費標準、韋小姐的治療計劃、個別需求，以及她每張保單當中相對應的條款，詳細列出每一條的試算細節，並印出一張AI保單診斷書。
Step5：諮詢小站的人身保險業務員為韋小姐說明結果。A保單有4條款可理賠，可請領總額上限為1萬9,000元；B保單有3條款可理賠，可請領總額上限是1萬8,000元。這次治療預估自費金額是3萬8,400元，如果A、B兩張保單均請領到上限，可付掉3萬7,000元，相當於這次住院，韋小姐只要付1,400元。
醫病共享決策中的資訊沙漠：保險理賠
北醫行政副院長梁雅婷表示，討論醫療決策時，醫師最在意的是「哪一種做法對病人最好」，有沒有賺到錢不是重點。對民眾來說，費用是很實際的問題。然而，大部分人都不記得自己的保險內容，醫師通常會請民眾回家找保單、問保險業務員，同時提供醫病共享決策的衛教資訊，讓病人及家屬了解各項治療選項的優缺點和費用。
梁雅婷說，保險加上醫療，資訊量非常龐大，病家自己弄不懂，有時候就卡在這邊，遲遲無法做決定，耽誤了治療良機。雖然可以求助保險業務員，但還是會面臨資訊整合困難、不夠積極幫忙等問題，民眾很可能因此誤以為自己沒錢治療。如果事後才知道，其實付得起，那感覺更是冤枉。
北醫今年5月6日開始用「醫起付」這套系統，第三醫療大樓大廳的「保險諮詢小站」每週一、五白天，都有工研院衍生事業「慧保科技」的人身保險業務員坐鎮，免費解答民眾對於保險的疑問、用AI幫忙試算理賠金，還有印出來的保險診斷書。
為什麼一條一條列清楚、印出來的保險診斷書這麼重要？梁雅婷舉例說，有時候醫師評估發現病人營養不良，需要用營養品，病人做保險諮詢的時候，看到給付範圍包括營養品，就會知道這要保留相關單據、可以申請，但如果沒有詳列給付範圍，病人可能就會錯過這個權益。
北醫各科醫師都可以開「理賠諮詢轉介單」，以骨科、泌尿科開立最多。醫師回饋說，這套系統對於他們的醫病溝通幫助很大，醫師說明可以聚焦在醫療本身，也能提高病人及家屬對醫療決策的參與度和滿意度，幫助民眾培養醫療成本概念和健康識能。
用AI消弭保險資訊不對等
慧保科技創辦人楊承益曾經參與工研院提供癌症病友團體的公益服務，發現很多人對於保險的認知，與現實落差很大。比方說，只有買壽險，罹癌時卻納悶「明明都有保，為什麼標靶藥不能理賠？」
病人聽醫師說有某些醫療器材可選，想知道自己的預算有多少，就去問自己的保險業務員。但業務員不了解醫療情境，難以回答，保戶只好自己去問理賠部，但理賠部通常不回答假設性的問題，雙方完全無法溝通。
出院時，護理師問，要不要診斷書？需要哪些證明？病人一頭霧水，因為不知道自己的保單需要哪些資料，才能獲得正確的理賠金，要是資料少了、錯了，很可能就無法獲得理賠。
「無論是醫師、保險經紀人、病人，都很需要一個工具，去確認他們該如何回答醫療與保險的問題。」楊承益表示，「醫起付」現階段的目標是解決保戶保險資訊不對等的問題，讓醫病共享決策更順暢，未來會發展保險業務用的版本，幫助業務更快找到保障缺口、規劃精準投保，減少客戶重複購買保單卻始終沒補到缺口的問題。
延伸閱讀：