「醫生，血管狹窄一定要放支架嗎？」血管硬化狹窄，會造成心肌缺氧、引發心絞痛甚至心肌梗塞，但放置支架恐增加經濟負擔與藥物副作用。國泰綜合醫院心血管中心一般心臟醫學科主治醫師蘇彥伯表示，心導管配合即時冠狀動脈流速差（instantaneous wave-free ratio, iFR）測量系統，可精準評估患者是否需置放支架，有助減少經濟負擔、降低再度狹窄的機率，以及服藥後的出血風險。
高齡、三高等5類高風險族群要注意
心臟疾病長年高居國人十大死因第2名！心臟的正常運作，主要仰賴表面的冠狀動脈供應心肌細胞氧氣和養分才能維持。隨著年紀增加、三高等風險，血管內會逐漸慢性發炎並且累積膽固醇斑塊，逐漸讓血管硬化、狹窄，進而造成心肌缺氧，引發心絞痛或是危及生命的心肌梗塞。
高齡
有心血管疾病家族史
三高（高血壓、高血脂、糖尿病）
肥胖
抽菸
冠狀動脈狹窄 一定要放支架嗎？
60歲的江太太患有糖尿病、高血壓、高血脂、十二指腸潰瘍，曾經因嚴重腸胃道出血而病危住院多日，今年更發現冠狀動脈中有廣泛的動脈硬化而且懷疑有嚴重狹窄！患者住院接受心導管的檢查，顯示冠狀動脈左前降支的中段及遠端都有約50-70%狹窄病灶，可能需要做血管擴張並置放冠狀動脈支架。但放了支架後，需要長時間同時服用2種抗血小板的藥物以避免支架內急性血栓，江太太擔心胃出血復發，而且平日沒有明顯心絞痛，希望好好地再度謹慎評估。
心血管中心團隊使用即時冠狀動脈流速差iFR測量系統，以導絲進入血管量測左前降支在狹窄處前後的壓力差，數值顯示沒有明顯差異，暫時不需要置放支架。江太太在心導管檢查後，繼續積極服藥控制慢性病，經過多年仍沒有心絞痛，追蹤心臟的功能也在正常範圍。
▲（右）江太太初步進行心導管檢查，顯示冠狀動脈多處狹窄（箭頭處），（左）接著進行iFR檢測，數值沒有顯著變化，暫時不用放置導管。（國泰醫院提供）
控制三高、戒菸是關鍵
隨著社會越趨高齡，以及飲食越來越西方化的關係，冠狀動脈硬化患者越來越多，在臨床上也常發現不少患者，初次接受心導管檢查時，就發現同時多條冠狀動脈都有問題，而且每條血管都有多處狹窄！
不少民眾擔心「難道每個狹窄的病變都需要擴張置放支架嗎？」蘇彥伯表示，其實根據最新的研究，置放冠狀動脈支架最大的好處，主要在於改善病患心絞痛的症狀，要能夠真正地降低因為心肌梗塞、心臟衰竭而住院的死亡風險，最重要的其實是積極的控制血壓、血糖、戒菸等。
如何評估哪些病灶才需放支架？
究竟哪些血管病灶才真正需要透過介入手術置放支架來治療？蘇彥伯進一步說明，如果單純利用心導管攝影的影像判斷，通常狹窄程度超過70%，才需要擴張置放支架治療。
而從學理上，最精確的判斷是需要用「血流儲備分數」（fractional flow reserve，FFR）量測方式，利用1條可以測量壓力的導絲穿越狹窄病灶，同時在血管內注射藥劑讓血管擴張，量測冠狀動脈內的壓力是否因為狹窄的病灶而降低，當量測的壓力數值低於0.8時，就表示這個狹窄是有意義會造成心肌缺氧，這時擴張血管置放支架就會有幫助。
iFR精準檢測 免除不必要的支架置放
然而，傳統上執行FFR需要耗費不少時間，注射藥物也常伴隨心臟暫時停止或者是支氣管收縮等副作用。隨著科技進步，目前研發出iFR系統量測技術，不需要注射藥物就可測量壓力，可免除藥物注射的副作用，檢查的時間也大幅縮短，能夠評估血管是否狹窄，精確找出哪些病灶才真正需要治療，避免放置多餘的支架，可以減少病患的經濟負擔，並且降低未來因為置放太多支架而增加再度狹窄的機會，以及長期服用抗血小板藥物所增加的出血風險。
例如江太太曾經有過嚴重胃出血，如果血管內的病灶並沒有造成足夠的壓降，這時單憑導管影像決定置放支架，對於心臟缺氧可能沒有特別改善，而且置放支架之後，又要承受長期服用抗血小板藥物而增加的出血風險至少半年到1年。現今透過短時間的壓力量測，免除不必要的支架置放，對於同時有容易胃出血、腦出血等等的高風險病患，是相當有價值的。
除了FFR、iFR，隨著科技的進步，最近還有利用導管影像3D重建血管預測壓力差的QFR、vFFR等技術，更不具侵入性，臨床運用的效果也值得期待。另外冠狀動脈病灶內的實際狀態，目前也可以透過血管內的超音波或是光學電腦斷層來評估。
蘇彥伯表示，各種技術相輔相成，可以精確且有效率的治療動脈硬化所造成的狹窄，並有效改善心絞痛的症狀。至於患者適合使用哪一種檢查工具、檢查之後要如何治療，可以和心臟專科醫師詳細討論後做決定。經過冠狀動脈介入手術的治療之後，最重要的還是要遵從醫囑規律服藥，積極控制心血管風險，才能達到長治久安的效果。
（常春月刊／編輯部整理、文章授權提供／健康醫療網、圖片來源：Dreamstime/典匠影像）
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