【微創手術不理賠2】金管會發函微創手術需給付　不打官司得不到理賠

因為保險公司拒絕理賠微創手術，引發不少理賠糾紛，甚至告上公堂，對此，金管會曾發函，要求保險公司必須給付「替代性手術」，儘管如此，消費者不打官司，保險公司絕對不會理賠，「保險達人」王惟曾幫親友打贏官司，理由是全民健保2004年開始規定，醫院收據必須載明支出明細，這才出現「處置」字眼，之前都有理賠，顯然業者是抓緊對自己有利的文字，找藉口拒賠。

「保險達人」王惟指出，因為保險公司在契約未載明的情況下，事後才拒絕理賠微創手術，引發不少理賠糾紛，甚至被消費者告上法院，但保險公司的態度還是相當強悍，不賠就是不賠，告得贏再來談！

甚至，國內某些保險公司，開始在醫療保險契約訂定新條文，內容大約是「如果醫療項目屬健保局規定之「處置」範圍，不予理賠或另依本契約約定內容之處置項目給付保險金」。

事實上，層出不窮的理賠糾紛，也驚動主管機關金管會，該會曾發函給各保險公司，要求「替代性手術必需給付」，也就是說，若被保險人罹患之疾病屬於給付範圍（有收取保費，並承擔危險對價關係之存在）且醫療行為有高度替代性者，應「從寬認定」理賠，但金管會的函文屬於解釋性，並非強制命令，各保險公司還是「不告不理」。

王惟曾幫親友打贏好幾起微創手術理賠官司，他說，他在訴狀說明，1995年全民健保開辦之前，就有微創手術，當時也是有理賠的，一直到2004年，健保局規定醫療院所提供給患者的收據，必需載明各項支出，例如藥費、診療費、器材費、雜費…等。

而這時候業者才發現到，原來健保局的內規把外科手術分為「手術」與「處置」，這等於平白無故撿到槍，當然不肯放過，王惟強調，如果沒有開辦全民健保，保險公司會知道有「處置」這個名詞？事實上，在醫界普遍認知，微創手術就是手術。

除了王惟之外，也還有其他要保人打贏官司，因此，保險公司儘管還是無比強硬，但態度稍有改變，你不告，他絕對不會理賠，告了，業者會與原告談和解，多少賠一些，盡量不要留下敗訴資料。

王惟指出，多數的微創手術理賠糾紛，都是「手術型」（必需每年續約）或「終身型」（繳費10到20年，期滿終身保障）的保單，因這兩類保單容易隱藏風險，他建議簽約前應仔細詳閱條文，或者，購買「實支實付」型的保單比較單純，但同樣也得詳閱契約，審酌理賠項目內容，他透露，「實支實付」型保單並非搭配壽險，比較便宜，業務員佣金也低，通常不主動推薦，消費者應多參考各類行保險產品，別傻傻人家推銷什麼就買什麼。

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