洗腎管誤接自來水 台大致歉疏失否認釀死

台大醫院傳出國內罕見的洗腎管路接錯事件，醫護人員疑似將RO逆滲透水的接口，接到一般的自來水，6名加護病房洗腎患者受影響，其中1人還在幾天內死亡。台大醫院發聲明，強調已檢討改善並向家屬致歉，但說應該與患者死亡無關。

醫生在儀器前比畫操作，全台洗腎人口超過8萬，很多人每周都得來一次，不過台大醫院竟然爆出洗腎管路接錯水！疑似是機器標示不清，誤接一般自來水，傳出6名加護病房患者受影響，部分病患出現發燒，1人還在幾天後死亡。

腎臟科醫生超驚訝，因為這連洗腎診所都幾乎不可能發生，何況是台大醫院！懷疑加護病房因為是移動式洗腎設備，管線更換疏忽。

一般洗腎分為血液、腹腔透析兩種，血液透析得先引出患者血液，再用RO逆滲透水，與A、B液混合成透析用水，進入人工腎臟，和患者血液進行交換作用，一次得用上120公升的RO水，水質也格外重要，得先過濾，去除鎂、鈣，再通過活性炭、逆滲透、超過濾、紫外線等多重關卡，才能用在病患身上。

腎臟科醫師王峯銘說：「用到不乾淨的水的話，可能有一些發燒發冷畏寒的情況產生，畢竟自來水裡面的水質，跟一般洗腎用的RO水性質是截然不同的，嚴重的話可能有些不適反應，甚至到休克情況產生。」

但有醫生也說，台北翡翠水庫的水質較乾淨，即使不慎誤用，影響應該不大。

台大醫院發聲明坦承，強調立刻完成檢討、徹底改正流程，並主動和家屬說明致歉，但強調死亡患者原因「目前證據顯示無相關」，只是，身為國內醫界龍頭洗腎出包，更讓外界譁然，也衝擊信任度。

（民視新聞／顏聆羽、黃啟豪 台北報導）