全身型膿疱性乾癬（Generalized Pustular Psoriasis，簡稱 GPP）是一種罕見且嚴重的皮膚疾病。根據臨床統計，有 65% 的全身型膿疱性乾癬患者同時合併一般斑塊型乾癬1，這不僅影響醫師的診斷，也可能延誤患者的最佳治療時機。本專題將由台大醫院新竹台大分院皮膚科邱顯鎰醫師以圖解方式，帶讀者了解如何正確分辨全身型膿疱性乾癬，以便早期發現並得到適當治療，重新找回人生的主控權。
提到全身型膿疱性乾癬，多數人將它與一般常見的乾廯（斑塊型乾癬）劃上等號，事實上，這是兩種不同的皮膚疾病，且致病機轉也不同。台大醫院新竹台大分院皮膚科邱顯鎰醫師表示，一般斑塊型乾癬的發炎路徑介白素 17、介白素 23，而全身型膿疱性乾癬則是起因於失控的介白素 36(IL-36) 發炎路徑。
什麼是全身型膿疱性乾癬？與一般乾癬有何不同？
全身型膿疱性乾癬是一種嚴重且罕見的自體發炎性疾病，因身體裡特定發炎反應路徑發生異常的活化，而引起的連續發炎反應。它與乾癬最大的不同是，患處除了會出現皮屑、泛紅、搔癢等症狀外，還會出現「膿疱」；急性發作時，同時會伴隨疼痛、發燒、倦怠，甚至畏寒或是關節疼痛等症狀。
全身型膿疱性乾癬還分成兩大類：
急性全身型膿疱性乾癬：發作時，皮膚大面積發紅，出現膿疱；治療後，如果病情控制良好，部分病人可能外表看不出曾經有嚴重的症狀。
合併尋常型乾癬的膿疱性乾癬：平時以尋常型乾癬為主，但在感染或壓力大時可能發展為膿疱性乾癬。
值得注意的是，全身型膿疱性乾癬與急性廣泛性發疹性膿皰症及某些自體免疫水泡疾病臨床症狀極為類似，因此初期很容易與全身型膿疱性乾癬產生混淆。全身型膿疱性乾癬無法只透過抽血迅速診斷，由於其初期症狀與上述其他皮膚病類似，臨床醫師無法憑症狀百分之百確診，需觀察與時間來確定，患者平均需看過 3 位醫師才能確診。根據 2022 年一項調查報告顯示，平均每 10 位患者就有 3 位，確認診斷的過程長達半年以上2。
引起全身型膿疱性乾癬的原因為何？會找上我嗎？
有越來越多研究顯示，全身型膿疱性乾癬與免疫系統中的「介白素 36 (IL-36)」的途徑異常活化有關；IL-36RN （白介素 36 受體拮抗） 基因發生突變，或是病人體內介白素 36 激素過度表現，就會造成身體持續發炎。這種現象發生在皮膚，通常會導致「膿疱」病灶的產生，是引發全身型膿疱性乾癬關鍵致病原因。
先天因素之外，藥物、環境、壓力、懷孕、感染等後天因素，也會誘發全身型膿疱性乾癬。根據健保資料庫統計，在台灣 GPP 的盛行率雖然不多，但主要好發在 40-60 歲的成年人，女性比男性略高。自體免疫疾病病人、家族遺傳病史、孕婦族群，都是全身型膿疱性乾癬的好發族群。
邱顯鎰醫師強調，大多數全身型膿疱性乾癬患者會反覆急性發作，嚴重發炎反應時，這些患者因為皮膚遭受到嚴重破壞，有可能引發感染而危及生命，死亡率為 2-10%。有些患者則有可能因為其他慢性共病，例如心血管疾病、肝腎功能不佳、高血壓、高血糖等併發症而死亡。
生物製劑精準對抗介白素 36 (IL-36) 發炎途徑，療效快速顯現
過去全身型膿疱性乾癬的治療，多為類固醇、Ａ酸、環孢靈素、滅殺除炎錠等 4 種藥物。在台灣近年雖已有一些生物製劑可作為治療選擇，但這些藥物大多是針對一般乾癬的介白素 17、介白素 23 發炎路徑所設計，非直接針對全身型膿疱性乾癬的介白素 36，平均症狀消除的時間都要 1-3 個月，且高達 76 % 的患者在症狀清除後一年還可能復發34 ，一再復發讓患者苦不堪言。
所幸，近年隨著醫學的進步，研究發現全身型膿疱性乾癬的關鍵致病機轉為介白素 36 發炎路徑，依此發炎路徑研發的新型生物製劑，可以更精準的阻斷發炎反應，快速緩解症狀。邱顯鎰醫師說，一般而言患者若有合併斑塊型乾癬，使用新型生物製劑搭配傳統治療藥物就可控制病情；但若是全身型膿疱性乾癬未合併一般斑塊型乾癬患者使用傳統治療藥物，對過去非針對介白素 36 的治療的療效可能就較不顯著。
過去台大醫院所做的研究發現，全身型膿疱性乾癬患者中約有 6-7 成的人上述的「IL-36RN」基因出現變異，在歐洲國家約有 4-5 成的人。邱顯鎰醫師強調，臨床發現，IL36RN 基因變異的患者，採用新型生物製劑有超過 5 成的患者，注射一周之後，就有明顯的療效，數月後藥物反應率可達 6-7 成。
全身型膿疱性乾癬 (GPP) 新型生物製劑療效佳，但用藥門檻高
全身型膿疱性乾癬 (GPP) 新型的生物製劑治療療效比傳統藥物好，提高反應率，可讓病人及早回復到正常生活。邱顯鎰醫師指出，雖然健保署今年 7 月 1 日起已將針對介白素 36 新型生物製劑納入對全身型膿疱性乾癬患者的健保給付，但因給付條件較為嚴格，因此能夠達到標準的病患少之又少。
目前健保規定，使用新型生物製劑必須符合具有 IL-36RN 突變，為中重度，伴有膿疱紅腫部位侵犯體表面積大於 10%。限皮膚科專科醫師及風濕免疫科專科醫師使用，且需經事前審查核准後使用，申請時需檢附所有病灶照片及 IL-36RN 基因檢測報告。
一般人可能無法想像 10% 到底有多嚴重，邱顯鎰醫師說，1% 就是一個手掌，10% 代表患者全身有 10 個手掌的皮膚佈滿了大大小小的「膿疱」。他指出，皮膚只要被燙傷就會很不舒服，大家可以想像一下，全身皮膚有 10 個地方被開水燙傷有多痛，更何況全身型膿疱性乾癬患者急性發作時，膿疱幾乎已佈滿全身。
臨床上很多患者膿疱面積達 5% 就已經受不了，必須住院治療，有些患者甚至需住進加護病房。邱顯鎰醫師表示，雖然全身型膿疱性乾癬新型生物製劑已被納入健保，但因為健保藥物申請流程需花費一定時間，讓許多急性發作患者較難迅速獲得治療。
由於基因檢測結果需要 2 到 4 週的時間，患者從確診到開始用藥，最快也可能需要一個月的時間。邱顯鎰醫師說，這對於身處極度痛苦的患者來說，無疑是雪上加霜。因此，也建議全身型膿疱性乾癬病人也可主動與主治醫師討論安排基因檢測的必要性，以利未來用藥策略的安排。希望未來政策能夠更加靈活，讓更多患者及早接受治療，恢復正常生活，減輕患者的身心負擔。
少吃高糖、紅肉易發炎食物，減少復發
罹患全身型膿疱性乾癬越早接受治療越好，根據過去乾癬的研究發現，患者越早確診接受治療、並且規律回診追蹤，有助於日後病情的穩定，且將來發生合併併發症比例比較少。最後邱顯鎰醫師提醒患者，千萬不要聽信未經證實的另類療法，恐讓病情更加惡化，甚至危及生命。
除了遵醫囑服用藥物，在飲食方面也要注意，均衡飲食有助於減輕症狀、降低發炎反應，進而減少復發的風險。邱顯鎰醫師建議患者多吃深綠色蔬菜、藍莓、草莓等富含抗氧化物質的食物，有助於減少體內發炎。最好避免加工食品、高糖飲食及紅肉等會加劇體內發炎的食物。
維持健康體重不僅對整體健康有益，也能減少體內的發炎反應。壓力是全身型膿疱性乾癬的常見惡化或誘發因素之一，因此，適當的壓力管理與運動能幫助穩定病情，避免病情加劇。
文／邱玉珍 圖／艾蜜莉
1.James Krueger, et al., Treatment Options and Goals for Patients with Generalized Pustular Psoriasis. American Journal of Clinical Dermatology. 2022: Volume 23, pages 51–64,
2.研究由Cerner Enviza於2022年7月8日至8月17日期間，針對台灣GPP病人進行立意抽樣和線上問卷訪談，總計回收30個樣本後分析所得。此研究主要探討台灣GPP病人的疾病歷程和GPP對生活的影響。
3.Strober B, et al.EADV 2020.Abstract P0748.2.Strober B, et al.EADV 2020.Abstract P0749.
4.Kharawala S, et al. The clinical, humanistic, and economic burden of generalized pustular psoriasis: a structured review. Exp Rev Clin Immunol. 2020;16(3):239-252.
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