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住院要去特定的醫院才能理賠?!

保險e聊站
更新於 2020年10月16日01:23 • 發布於 2020年10月16日01:23 • 保險e聊站

阿美嬸前陣子因急性腸胃炎住院,兒子記得阿美嬸過去有投保醫療險,翻出保單才發現,竟然有「醫院列表」,要在這些表中的醫院住院才得以理賠,這樣合理嗎?

◎ 指定醫院

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過去比較早期的醫療險,其條款會限制被保人前往的醫院,須為保險公司「指定醫院」、「特約醫院」等等,有的甚至要前往條款的「醫院列表」之一,才符合其醫院定義:「醫院係指本特約附表所列的醫院,嗣後如有增刪,蓋依增刪後之資料為準,本公司應將增刪之醫院通知要保人。」

這些狀況,在民國86年時,財政部(金管會尚未成立時)已發函說明,當被保人所診治的醫院是符合醫療法規定者,申請醫療保險金時,就不得以該醫院非保險契約所約定的「指定醫院」、「特約醫院」而拒絕給付。

◎ 醫院定義

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根據醫療險示範條款,其「醫院」定義為「係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。」而醫療法所稱之醫院,為「醫療機構設有病房收治病人者」,並符合政府之設置標準;單純門診者,則視為「診所」,但依規定,診所內可設置一定數量以下的病床,因此,並非有病床就視為醫院。

◎ 診療目的

健康險常見的醫院定義,通常會加上「但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。」亦是醫療法所稱「其他非以直接診治病人為目的的醫療機構,稱為其他醫療機構」因此,若阿美嬸日後到療養院養老,則不符合此醫院定義。

835小編提醒,因「醫院」認知不同而造成的理賠糾紛,常見的是「診所」及「其他非以直接診治病人為目的的醫療機構」,因此,住院前釐清這兩點,將有助於減少理賠糾紛,另外,若手上保單是屬於「指定醫院」這類的條款,835小編建議可先向保險公司確認,是否會遵循財政部發函之規定理賠,避免喪失申請理賠金的權益。 

※ 延伸閱讀

★ 醫療險,門診會賠嗎?

★ 到『醫院』住院,為何不能理賠?

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