風濕科門診有相當高比率的病人是因全身慢性疼痛而來求診，且常表現的求助無門、徬徨失措，其中許多的患者，其實是罹患了「纖維肌痛症」。
纖維肌痛症的流行病學
纖維肌痛症（fibromyalgia）是門診非常常見的風濕疾病，一般人口的盛行率是2～4％，其中約3/4為女性，大多開始於中年以後，但好發年齡也可由十餘歲到老年。有風濕病的病人無論是退化性關節炎、類風濕性關節炎、全身性紅斑性狼瘡，或僵直性脊椎炎都有較高機會再合併纖維肌痛症。
纖維肌痛症的診斷標準
根據美國風濕學院1990年的診斷標準，纖維肌痛症主要的臨床症狀包括：慢性長期且全身瀰散的疼痛，併有特定眾多壓痛點。慢性長期是指至少三個月以上；全身瀰散是指身體兩側、腰上腰下、併中軸骨幹全在痛；特定壓痛點是指18個特定點中至少有11個以上有壓痛。
而纖維肌痛症病人常有的其他特徵則包括：倦怠感、失眠、僵硬、麻痛、頭痛、顏面痛、顳顎關節痛、常拉肚子、尿急、胃食道逆流、雷諾氏症候群、心悸、容易過敏、情緒沮喪、焦慮等。
纖維肌痛症的臨床表徵
身體初始疼痛可能只局限肩頸一處，但會逐漸瀰漫全身。肌肉疼痛常被形容為燒灼感、幅射狀、腐蝕性。若以疼痛標尺表示其疼痛度，甚至超越類風濕性關節炎的疼痛。許多病人也抱怨一起床即感覺疲累不堪，到下午更是撐不下去，且怎麼睡也睡不飽，即使已睡了8～10小時仍感覺根本沒睡。
另一特徵即淺眠，且常清晨就莫名其妙醒過來，卻無法再睡著。唯弔詭的是，檢查時什麼都正常，實驗室檢驗或放射線檢查也只是為了排除其他可能。有經驗的醫師就必須去測試那些特殊位置的壓痛以求確診。
纖維肌痛症的病因
絕大多數的案例皆是屬於原因不明，且絕少源自單一因素。病患常自認可能和感冒、病毒感染、身心受創等因素有關；也有研究報告認為和C型肝炎及HIV病毒感染相關。其他可能致病的機轉，還包括心理壓力、免疫功能、內分泌、自律或中樞神經等之異常。遺傳也是可能的因素，例如發現血清素傳遞基因上有異於常人。當然也有研究認為纖維肌痛症與精神疾病之間的關係，他們發現20～30％纖維肌痛症病人有情緒沮喪，10～20％纖維肌痛症病人有焦慮，但人格特質上倒是無特殊之處。
另外也有少數患者會有由其他慢性疾病，如類風濕性關節炎、全身性紅斑性狼瘡、乾燥症、甲狀腺功能低下、皮肌炎等，所引發的繼發性纖維肌痛症。
診斷纖維肌痛症
手指觸壓18個重要痛點（如下圖）：
這9對痛點當然不是全部，只是最具代表性的。若測試18個重要痛點，有11個以上有壓痛，則基本上可列入診斷。檢查另訂對照點，做為排除全身無所不痛、無病呻吟者，這些對照點包括前額印堂處、前臂中段、姆指指甲。若一併喊痛，則診斷就相對要更保守，也許只是來鬧的，或來踢館的。
美國風濕病醫學院於2011年又提出最新纖維肌痛症的診斷準則。該準則結合了兩個部分：一個是用廣泛性疼痛指標（widespread pain index,WPI）來確立慢性全身性疼痛；另一個則是症狀嚴重程度量表（symptom severity scale, SS scale）。前者疼痛部位包括左右肩、左右髖骨、左右顎、左右上臂、左右下臂、左右大腿、左右小腿、上下背、頸、胸、腹部共19處。
後者嚴重程度則包括疲倦、剛醒即感覺沒睡飽、認知狀況（記憶力、專注力）不佳等三項，並依嚴重度給予0～3分的計分。
確定診斷則需疼痛指標≧7，且症狀嚴重程≧5；或疼痛指標3～6，且症狀嚴重程≧9。看來更嚴謹，但顯然過於複雜而不實用。
纖維肌痛症手指觸壓9對痛點
1. 枕部：位於枕骨末端凹陷處的兩側肌肉附著點。
3. 斜方肌：兩側上緣中點。
4. 棘上肌：兩側肩胛骨上方內緣。
7. 臀部：兩側臀部外上1/4處。
8. 股骨大轉子：兩側大轉子後緣。
2. 頸末：順第5～7頸椎前緣兩側。
5. 第二肋骨：兩側第二肋軟骨交界處。
6. 肱骨內上髁側：兩側離肱骨內上髁外2公分。
9. 膝蓋：兩側膝關節內側距關節線2公分脂肪墊。
纖維肌痛症的治療
原則上可分為三部分：
(1) 病人教育
若要能成功治療，病人教育非常重要。病人應清楚被告知，這是真實需要面對的問題，而非來自感覺或精神異常。病人也應清楚被告知，這個問題既無器官破壞性、也不致威脅性命，從而增強克服的信心。醫病之間的互信培養更是相當重要。
(2) 藥物治療
一般而言，非類固醇抗發炎藥物及止痛藥效果不彰。被美國食藥局認可以治療纖維肌痛症的藥物有三種。
兩種屬口服選擇性血清素與正腎上腺素再吸收抑制劑，如duloxetine（Cymbalta，千憂解）和Milnacipran（Savella）。較早期的類似藥物包括：低劑量三環抑鬱劑Amitriptyline（Elavil，安米替林錠，2.5～5毫克），及肌肉鬆弛劑cyclobenzaprine10～20毫克，如Flexeril服樂適等。
另一種即pregaballin（Lirica利瑞卡，為治療癲癇藥物），類似藥物有Neurontin鎮頑癲。這些藥物的共同副作用包括：暈眩、嗜睡、水腫和變胖。
此外， 並不建議用低鴉片類藥物， 如妥美度tramadol（tramal，ultracet），因可能適得其反。血清素接受體抑制劑（serotonin receptor inhibitors），如Celexa（Cipram舒憂膜衣錠）、Lexapro（Escitalopram，乙二酸酯）、Prozac百憂解（fluoxetine）、Paxil（帕羅西汀）及Zoloft（樂復得膜衣錠）等也都曾被認為有效。其他方法則尚包括痛點藥物局部注射等。
(3) 非藥物治療
運動：如快走、游泳、有氧運動、伸展體操、騎自行車等，但也要注意持之以恆且量力而為。
睡眠：良好睡眠對症狀改善極有幫助。
其他：可嘗試溫水水療、物理治療，或認知行為治療，包括身心調適、學習如何放鬆（如靜坐）、催眠療法、表皮神經電刺激、針灸等。
纖維肌痛症預後
一個追蹤14年的大型研究顯示，經適當治療後，67％病人會感覺進步，70％病人認為對日常工作影響不大，僅9％病人會因此必須放下工作。
另一研究顯示25％病人在2年後會完全痊癒。因此即使被確診罹患了纖維肌痛症，也絕非束手無策，仍應積極和醫療人員協力配合，以減輕症狀，並試著解決問題。
（首圖／Shutterstock Kittima05）
（本文作者為臺北榮民總醫院院長；原圖文刊載於張德明《張德明院長 風濕免疫疾病診療室》／原水出版）
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