許多病患在臨終前會有疼痛、呼吸困難、譫妄等症狀發生，為了讓患者們以舒服的方式迎接生命尾聲的到來，安寧療護醫師要如何舒緩病患在臨終前面臨的痛楚，就是很重要的課題。
1. 要按時從效力弱的止痛藥開始服用
「所有癌症患者都受疼痛所苦」──各位是否抱有這樣的誤解呢？其實這只是刻板印象，並非真實，只要適當使用止痛藥就能緩和癌症的疼痛。緩和癌症疼痛的治療戰略中，WHO（世界衛生組織）制定相關規則，必須確實遵守。在規則中，有兩點希望各位可以事先知道。
第一點是「按時依規則正確服用止痛藥」。有許多人會忍耐疼痛，就算建議使用止痛藥，也會說「我還能忍耐」或是「等再痛一點我再吃藥」。有許多人沒有按時服藥的習慣，認為止痛藥等開始痛了再服用即可。
但是癌症患者可不能認為等痛了再吃藥就好。請各位思考一下，疼痛的原因多半是腫瘤本身，可是既然原因會持續存在於身體中，除了解決外，沒有其他方法可以消除疼痛。既然如此，「等痛了再吃藥」以及「規律按時服藥」兩種方法哪一種比較好就一目瞭然。
若要再稍做補充，止痛藥也不是吃了就馬上能見效。雖然止痛藥種類繁多，但至少都要在服用30至60分鐘後才能發揮效果，期間不斷忍痛是非常痛苦的事。忍痛也使病患不能做想做的事，降低生活品質。例如頭痛劇烈時，各位可以集中精神好好工作嗎？能夠做好家事嗎？盡可能消除感到疼痛的時間，才能維持正常的生活品質。即使按時服用，偶爾還是會感到疼痛加劇，這時能夠事先準備好追加服用的分量是很重要的。
絕對不要忍耐疼痛
第二點是「止痛藥從效力弱的開始，當效力不足時再使用較強的」。WHO制定了三階段止痛階梯。在第一階段先使用洛索洛芬（Loxonin）或乙醯胺酚（Calonal）等一般人也會使用的止痛藥，當效果不足時再進階到第二階段。第二階段以上就會使用效力弱的麻藥，第三階段是中等以上的麻藥。
重要的是，若使用第一階段的藥也無法完全緩和疼痛，當然就不應該繼續忍耐。要是因為疼痛強烈，服用超過定量的第一階段藥物，不僅無法發揮功效，反而會招致強烈的副作用。若對進入第二階段以上，也就是開始服用麻藥感到猶豫，最後在第一階段忍耐的話，這絕對是錯誤觀念。用於醫療的麻醉藥物只要適當使用，不僅安全，也能確實緩和疼痛。對於使用麻藥感到抗拒，始終不願服用的病患，我都會向他們保證沒問題，並請他們服用，病患服藥後，往往都會回覆「我要是早點吃藥就好了」。
重點整理• 不要忍耐不用止痛藥，忍痛會降低生活品質。• 癌症患者規律按時使用止痛藥，若還會痛就不要猶豫，立刻追加。• 癌症患者使用止痛藥必須由弱到強，不須對使用醫療用麻藥感到猶豫。
2. 氧氣不是治療呼吸困難的萬能藥
除了疼痛，困擾病患的還有呼吸困難這個最具代表性的症狀。雖然無法與其他症狀比較，但呼吸困難肯定是特別痛苦的症狀之一，不能好好呼吸，痛苦又不能活動，病患往往會感到死亡的恐懼。對呼吸困難的患者來說，該做的只有用輕鬆的姿勢躺著靜養而已。
病患接下來會想到的是氧氣療法。有些感到痛苦的病患會去登山用品店買小氧氣瓶回來吸，坦白說，這種氧氣瓶只能慰藉一時。同時我也深刻反省，未儘早幫助病患減輕痛苦，讓病患想要去使用市售的氧氣瓶。
呼吸困難與呼吸衰竭的差異
吸入氧氣真能幫助呼吸順暢嗎？其實因人而異，有些人會感到比較輕鬆，也有人並非如此。為了解說原因，我們必須先了解「呼吸困難」與「呼吸衰竭」的差異。
「呼吸困難」如字面所示，是病患感到呼吸很難過的狀態，不論氧氣是否充足都與此無關，而「呼吸衰竭」指的是病患氧氣不足的狀態，我們可用稱為血氧飽和儀的儀器夾住手指，測量動脈血氧飽和度（血中帶有多少氧氣），若未達到90％則判斷是「呼吸衰竭」。「呼吸衰竭」只是經由測量結果判斷的症狀，病患不見得會感到呼吸困難。
有些患者同時患有「呼吸困難」與「呼吸衰竭」，但也有只罹患其中一項的人，一般認為吸入氧氣能確實緩和症狀的只有「呼吸衰竭」的患者。感覺呼吸很不舒服的人，應先用血氧飽和儀測量血氧飽和度，請醫師評估是否為必須使用氧氣的狀態。若有必要，不用到登山用品店購買簡易的氧氣瓶，可以直接在家接受居家氧氣治療，在必要時吸入氧氣。
然而，並非只要吸入氧氣就能解決任何事情。部分患者雖罹患「呼吸困難」，但沒有「呼吸衰竭」，病患感到痛苦不見得就是缺少氧氣。想要緩和痛苦，除了氧氣治療外，還必須使用舒緩痛苦的藥物，以癌症患者來說，服用嗎啡就是其中一種代表性的手段。
不是「呼吸衰竭」卻仍會感到呼吸很難過的，還有過度換氣症候群與恐慌症。由於氧氣充足，再怎麼多吸氧氣也無效；若真的感到比較舒服，可能是藉由吸入氧氣感到安心，結果讓心理比較舒暢所導致。此外，如第一章介紹，搧冷風也可能感到比較輕鬆，這時吸入氧氣並非必要的治療手段。
相反的，也有罹患「呼吸衰竭」卻不會感到呼吸痛苦的例子。近日逝世的日本落語大師桂歌丸先生罹患慢性阻塞性肺病（肺氣腫），跟其他患者一樣，常有這樣的情形：已經習慣氧氣攝入不足的狀態，不太會覺得呼吸困難，但其實身體始終都沒有吸入足夠的氧氣，氧氣不足可能就會造成身體不適。因此，慢性阻塞性肺病的患者即便不感到痛苦，仍必須隨時檢查血氧數值是否正常。
氧氣治療是幫助舒緩呼吸困難的重要手段，可是無法解決所有問題。各位是否了解氧氣的極限了呢？
重點整理• 呼吸困難是所有症狀中最痛苦的症狀。• 只有呼吸衰竭才能藉由吸入氧氣感到舒服。• 吸入氧氣不一定可以解決呼吸困難，還必須了解舒緩呼吸困難的藥物。
3. 臨終病患大都患有譫妄症
譫妄會分不清時間、地點，看到不存在的人或物、聽到某人的聲音等幻覺；住院、住進加護病房等環境變化外，各種藥物也可能引發譫妄，具體來說，一部分安眠藥、醫療用麻藥、類固醇都是譫妄的成因。
病患開始混亂、胡言亂語或許會嚇到家人，對曾經那麼正常的人會感到驚訝，這時往往會想到當時正使用的藥物，將用藥視為壞事。「就是因為用什麼嗎啡，腦袋才變得亂七八糟」，我也不是不能理解這些懷疑的眼光。
但譫妄有個不該忘記的原因。那就是身體狀況惡化容易引起譫妄。諸如肝和腎功能衰退、鹽或鉀等礦物質攝取不均、細菌感染等病情惡化也可能引起譫妄，說即將臨終的人大多數都患有譫妄也不為過。
若出現並非由環境變化、藥物引起的譫妄，很有可能病患自身的身體狀況已經惡化。當出現譫妄症狀，就應該認知到病正在侵襲身體，剩下的時間可能已經不多了，希望各位不要忘記這件事。
治療譫妄最重要的是消除源頭
那麼我們該怎麼治療譫妄呢？最重要的是消除譫妄的源頭：如果原因是住院環境，那就儘早出院；如果原因是藥物，那就停藥。不過，視病情或許無法早期出院，也可能無法停用治療上必須服用的藥物。
細菌感染或是鉀、鈣等礦物質攝取不均造成的譫妄也相同，須優先治療這些原因。然而原因若是病情惡化引起的異常，並不見得能治療到好，例如肝臟或腎臟的衰弱等，這些譫妄的原因恐怕難以根除。
像這樣無法消除源頭時，會採用精神科開給思覺失調症患者服用，稱為重鎮定劑的一種抗精神病藥。氟哌啶醇（Haloperidol）、理思必妥（Risperdal）、喹硫平（Quetiapine）等藥品都頗為著名。夜晚使用重鎮定劑就能抑制意識混亂等譫妄症狀。如此一來晚上睡得安穩，早上保持清醒，正常的日夜作息正是治療譫妄的基礎。
另外，用在失眠上的安眠藥反而會使譫妄惡化，必須多加小心。
重點整理• 不只有環境變化與藥物會引起譫妄。• 身體狀況惡劣時也容易引起譫妄。• 當源頭難以消除時，用重鎮定劑調整日夜作息。
（本文作者為永壽綜合醫院癌症診療支援、安寧療護中心長、安寧病房長；原文刊載於廣橋猛《不留遺憾的臨終照護：送走重要的人的方法，只有你能做到》／大是文化）
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