醫生也過著很不健康的生活
當實習醫師那年壓力很大，對未來茫然的我覺得人生唯一的快樂就是──喝飲料。於是值班的時候，因為不知道那天晚上能不能睡覺，既然如此，中午就來喝一杯飲料吧！不值班的時候因為太值得慶祝，晚餐的時候順便再買一杯飲料──雖然心裡明白再這樣喝飲料下去有一天我一定會糖尿病，但生活壓力與不快樂卻讓我無法對我每天唯一的快樂說不──這種每天一定要喝飲料的習慣，就這樣持續了一年。
直到我開始學習公共衛生，我才明白我那樣的行為，就叫做「健康的社會決定因子」。
健康的社會決定因子
學理上來說，健康的社會決定因子，世界衛生組織 WHO 的定義大致是：
「健康的社會決定因素是造成健康不平等現象的主要因素，人們出生、生長、生活、工作和健康系統和老年環境都會受到金錢、權利和政策的影響，因此會造成健康不平等的狀況。」（註一）
這樣文謅謅的定義，到底是指什麼意思啊？
在解釋之前，且讓我再講一些我在美國觀察到的現象：
美國的食物荒漠（Food desert）與肥胖的流浪漢
在美國久了，會驚訝地發現，流浪漢其實都蠻胖的，這實在是一個很奇怪的現象，到底為什麼流浪漢會很胖呢？
關於這樣的現象，最常見的說法是因為美國的加工食物實在太便宜了。如果到過美國的超市就可以知道：當一盒新鮮的沙拉需要花費你 5 美元才能買到，但完全不能吃飽；同樣花 5 美元卻可以買到一大盒特價的冷凍披薩，你要吃哪一種？
對街頭生存而言，吃飽而不是吃得健康，才是生存之道。
相似的現象也出現在不同的經濟階級中：根據研究，美國貧民區的居民們，體型也相對較龐大。這樣的現象叫做＂Food Desert＂（註二），原因之一是因為貧民區因為治安較差，很多商店不願意進駐，就算有商店也都是小型、且賣冷凍食品居多（因為保存期限較久）的經營型態。對所得已經較低的居民而言，若要買新鮮食物，還需要額外負擔交通費。
不健康是誰的錯？
因此，若用美國貧民區或流浪漢的例子而言，過去傳統的概念可能會認為一個人的肥胖是因為缺乏自制力所造成的，社會決定因子想傳達的概念是：不！一個人的肥胖跟他所在的環境不友善是有關係的！這跟政府政策、社經地位、教育階級（註三）都有關係，並不單純是個人「缺乏自制力」的結果。
在上公衛課程時，有個老師一直不斷強調，健康的社會決定因子的確緩解了在解釋不健康方面的個人責任，而讓人們開始思考制度、政府、教育等更宏觀的社會因子和個人互動的結果，然而，這個概念背後到底能解釋什麼？
看不見蜘蛛網的蜘蛛
舉個常在臨床上看到的例子可言，一個抽菸、喝酒、吃檳榔的病人，為了要預防癌症，身為醫師，傳統上會跟病人說：「為了你好，希望你盡量不要喝酒、抽菸、吃檳榔。」然而，健康的社會決定因子擁護者卻會這麼說：「我希望你盡量找個不需要靠吃檳榔提神的工作，這個工作最好同事也都不抽菸、不喝酒，這樣你就可以戒掉這些了！」
看出這些言論弔詭的地方了嗎？
健康的社會決定因子描述了一個將人箝制住的蜘蛛網，卻沒有描述出那個織出蜘蛛網的蜘蛛。在了解健康的社會決定因子後如何影響一個人的健康，和個人的健康並不只是個人的責任後，我們更應該要問的是：我們該如何系統性的改善每一個人的健康呢？
從上述的例子來看，我們想改變一個人抽菸喝酒吃檳榔的習慣，我們真正要問的問題應該是：「我們應該要如何改善這個環境，讓人們自覺不需要抽菸、喝酒、吃檳榔？」
然而，這又是另一個更令人頭痛的龐大社會議題了。
註一：WHO 資料來源〈健康問題社會決定因素〉
註二：詳細資料可參考維基百科 Food desert註三：詳情請看紐約時報的報導〈Giving the Poor Easy Access to Healthy Food Doesn't Mean They'll Buy It〉
執行編輯：Vincent
核稿編輯：張翔一
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