【本文重點】陳女投保2張醫療險，懷孕期間因先兆性流產，在台北榮總住院安胎共139天，不料保險公司拒賠62萬餘元理賠金，雙方鬧上法院。法官徵詢榮總及評議中心意見，均認為「先兆性流產是懷孕期間常見併發症」，一二審皆判陳女敗訴，全案定讞。
陳女母親分別在87年、103年以陳女為被保險人，向某壽險公司投保2張終身醫療險及住院醫療附約，住院日額分別為1,000元及3,500元。
後來陳女在懷孕期間，自104年11月29日至105年4月15日到台北榮總治療共139天，病歷記載為「先兆性流產、及疑似子宮頸閉鎖不全」，期間疑因子宮頸閉鎖不全實施環紮手術、右側腎造廔口手術，診斷證明書記載為「妊娠13＋1週併先兆性流產及右側腎水腫」。
事後陳女向保險公司提出理賠申請，應按住院日數每日各給付1,000元、3,500元之保險金，共計62萬5,500元，卻遭保險公司拒賠。
問題就出在，雙方對於保單明訂「懷孕、流產或分娩及其併發症中，僅就其中懷孕相關疾病及因醫療行為所必要之流產、剖腹產，負給付保險金責任，其餘懷孕、流產或分娩及其併發症，均屬除外責任。」之定義各有解讀。
陳女告上法院，除要求給付62萬餘元保險金外，還須加計年息5％。但都遭一二審法官判決敗訴。
陳女主張，保單中使用「懷孕併發症、懷孕合併症或懷孕相關疾病」等用語，定義不清、過於籠統。且質疑，為何先兆性流產安胎住院列入懷孕併發症內，不予理賠，卻將同屬懷孕併發症的前置胎盤等列為理賠範圍內，有失公平。
保險公司駁斥，保單已約定懷孕及其所致之併發症，不在給付範圍內，而陳女曾於102年間因子宮頸閉鎖不全流產，故簽約時另以批註書約明，有關子宮頸閉鎖不全及其相關合併症之治療不在保險範圍內。且陳女是因子宮頸閉鎖不全產生先兆性流產現象，才會到台北榮總住院安胎，也非給付範圍。
榮總也提出鑑定意見，認為陳女發生先兆性流產可能誘因之一為腎水腫，所以陳女的先兆性流產為懷孕併發症之一，非屬保單約定的9項懷孕相關疾病，也非醫療行為必要之流產或剖腹產。
同時法官並參考評議中心受理本件金融消費爭議的看法，亦認為「先兆性流產是懷孕期間常見之併發症，造成先兆性流產的原因很多，陳女可能是懷疑子宮頸閉鎖不全所造成，才會安排住院做子宮頸環紮手術。」
綜上所述，最終二審法官審理認為，先兆性流產為懷孕併發症之一，又非懷孕相關疾病及醫療行為必要之流產、剖腹產，且保單並以除外責任及批註書約定，皆不在承保範圍內。因此判陳女敗訴，全案不得上訴。
（臺灣高等法院民事判決107年度保險上易字第16號）
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