最近幾天，百憂解和泰寧兩個原廠藥宣布退出台灣，引起許多討論。兩種藥物一起退出，一個像夏天，一個像秋天，彷彿就是故意要勾引人說一番故事似的。
百憂解和泰寧退出台灣，意味著「學名藥的時代來臨」？
說百憂解是最有代表性的精神科藥物是一點也不為過。它在醫師與病人間的受歡迎程度甚高，讓世紀之交的美國人，甚至給自己起了「百憂解世代（Prozac generation）」這個有點荒謬的名字，足以顯示它對社會的重大影響力。
在台灣，百憂解也同樣常見，計有 15,000 名長期使用者，佔了整體憂鬱症藥物處方的近四成。即使不是精神科醫師、不是藥物使用者、不是醫藥界工作者，都有很大的機會在大眾傳媒中聽過「百憂解」這個彷彿充滿浪漫情懷又讓人安心的名字。
相較於眾所周知的百憂解，泰寧可說是在光譜的另一個極端：那個住在銀河系邊陲星球荒涼小島上的絕地大師。它是一款醫師往往在別無他法的情況下，才會選用的「最後一線」用藥。它有點像霍格華茲學校牆壁上的那些石像，當其他抗生素都失效，主治醫師囑咐開立這個藥物時，見習醫學生會按捺不住內心的興奮：「我想要用用看這個咒語好久了！」
儘管這兩種原廠藥過去在台灣的際遇不盡相同，但他們看似「攜手告別」的訊息，卻隨即引發了微妙的反響。也許百憂解的諸多「學名藥替代品」，以及泰寧的幾個「同種類藥物」的存在，讓他們的退出所帶來的衝擊，變得尚不是那麼容易衡量──因此有些論述便直接往未來展望，將這兩種藥物的退出，直接解讀成「學名藥即將全面入侵」的「警訊」。
百憂解在醫師與病人間的受歡迎程度甚高，對社會有重大影響力。圖／The New York Times@YouTube
學名藥和原廠藥，哪一個比較好？
在進一步解讀現況之前，我們首先要解決一個更為核心且古老的問題：學名藥有沒有和原廠藥一樣好？原廠藥是指由藥廠第一次研發生產出的藥品，受到專利期的保護，在當前的市場機制下，原廠藥常常為了反映研發成本而制定較高價格；學名藥指的則是在原廠藥專利過期後，由其他藥廠以同成份、同品質為目標生產的藥物。相關議題有太多前輩從各種角度探問過，去年出版中文版的《便宜沒好藥》，以及陽明大學郭文華教授為此書撰寫的序言，都是非常有價值的閱讀材料。
而儘管探討藥效差異的研究也非常多，但在這一次的討論中，卻似乎並不常被大家援引。為了滿足自己的好奇心，筆者在美國醫學圖書館設立管理的 Medline 資料庫中，進行了一個陽春的「系統性文獻回顧（systematic review）」，尋找探討學名藥療效的系統文獻回顧（筆者使用的搜尋詞串等資料請見文末註）。
在開始分享這個資料搜尋的結果之前，筆者必須強調這並不是一篇學術著作。雖然筆者嘗試在有限的時間內保持一定程度的「系統性」，以確保在文獻選擇上沒有偏誤，但和一篇真正嚴謹的文獻回顧，說有十萬八千里之別也不為過。這個文獻回顧的目的，與其說是要做出任何堪稱科學論述的東西，不如說是從這些搜尋到的實證中，尋找未來論述這個議題的靈感。
這次搜尋一共找到 10 篇文獻。以藥物種類來說，抗癲癇藥物有 4 篇，免疫抑制劑、心血管藥物各兩篇，抗生素（anti-bacterial）、抗精神病藥物（anti-psychotic）各一篇。
「科學不是非黑即白」，問題也不是「學名藥 vs. 原廠藥」那麼簡單
首先必須指出的是，所謂學名藥到底和原廠藥有沒有差異的問題，在不同種類的藥物間有不同的答案，千萬不能一概而論。
從Tsipotis 等人針對免疫抑制劑的文章中發現，不同種類的藥物，學名藥的表現也不同。環孢素（cyclosporine）的幾個學名藥的生體相等性（bioequivalence，即藥物中有效成分進入體內速率和程度）不及來自諾華（Novartis）的原廠藥，但相較之下他克莫斯（tacrolimus）與黴酚酸（mycophenolate mofetil）的幾個學名藥，就有與原廠藥不錯的可比性。Tattevin 等人關於抗生素的文章也提出了相似的觀察。
這個顯而易見的結論，卻直指我們在進行學名藥論辯時的一個盲點：我們很容易過度化約，問著「學名藥比不過原廠藥嗎」或者「學名藥和原廠藥一樣好嗎」這類的問題；但各種不同學名藥之間的藥效差異，乃至於同一種藥物在不同族群、不同適應症的藥效差異，也許都比原廠、學名之間的差異要大。
面對原廠、學名之爭，首先要有的實證態度，就是認清這個問題的複雜性，和證據化約性（generalisability）的極限。對醫師來說，一份學名藥與原廠藥藥效無異的研究，並不是也不應該是在宣稱「所有的」學名藥都跟原廠藥一樣好。而對病人來說，也許你聽過某位醫師告訴過你「這顆學名藥沒有原廠藥好」，但這並不等於「所有的」學名藥沒有原廠藥好。
另一個問題，即是《便宜沒好藥》中所提到的「相似性的科學」：怎麼樣算是真的一樣？Molnar 等人針對免疫抑制劑的文章就指出，美國食品藥物管制署、歐洲藥品管理局、加拿大健康部對於藥物的「生體相等性（bioequivalence）」的標準都不一樣。而文章中檢視的免疫抑制劑學名藥，有些符合其一，卻不符其二。
當我們希望科學可以為我們解決學名藥的困境時，卻發現科學並不是我們想像中的那麼一刀兩段：科學終究是人造產物。來前陣子引起廣大輿論爭執的「食品中輻射檢測」，同樣在台、美、歐、加等各國都有不同標準。
學名藥到底和原廠藥有沒有差異的問題，在不同種類的藥物間有不同的答案，千萬不能一概而論。圖／I_B@Shutterstock
醫學治「人」不治「病」──科學應正視人的不理性
在 4 篇關於抗癲癇藥物的文獻回顧中，一個問題被不斷的討論：在相對較長的療程中，從原廠藥換成學名藥，會不會因起癲癇重新發作？
Kesselheim 等人和Talati 等人在各自的回顧文章中，都發現了一個有趣的歧異：在隨機分派的控制試驗中，都沒有發現原廠藥和學名藥對於控制癲癇效果上的差異。但是，當他們轉而分析那些研究把服用原廠藥的病人換成使用學名藥的研究時，卻發了這個更換藥物的舉動帶來一些差異──有一到三成的病人隨後又換回了原廠藥，而有些病人則在換藥後更常去看醫師，有些研究則發現病人住院率和住院長度增加了。兩種研究得出的結果，似乎有點互相衝突。
其中一個可能的原因是：醫師與病人對於學名藥的觀感，往往影響了學名藥的服藥順從性、開立習慣、更換頻率，進而影響到效果。這種觀感，不論在醫師端或病人端，都並不見得奠基於最嚴謹或最新的實證，而不難理解地受到過往經驗、歷史事件、乃至於個人與群體的意識形態所影響。
一方面我們可以質疑，臨床決策被這些所謂的「觀感」影響，是否有些違背了實證醫學的精神。而既然最可靠的隨機分組控制試驗，大多都指出學名藥和原廠藥效果無異，那麼醫學理性上豈有不等同視之的理由。
然而現實生活畢竟不是「隨機分派」、「控制」的臨床試驗，病人和醫師都不可能不知道自己葫蘆裡頭是什麼藥。世代研究所看到學名藥與原廠藥的差距，一部分揭示的是一個有些難以面對的真相：醫學畢竟不是一門純粹的實證科學。就如同所有以「人」為核心的學科一樣，醫學作為一個「治人而非治病」的科學，無法不受到許多非科學理性的因素影響。
但如果這些非科學理性的因素影響到我們要探尋的問題本身呢？説得直白冒昧一點：如果因為醫師與病人對學名藥無憑據的不信任，真的造成學名藥在理論效果（efficacy）明明等同於原廠藥，但現實效果卻有所差異，那似乎又不只是高高在上的「努力宣導，破除謠言」那麼簡單，而得要再進一步去探討這樣的現象，究竟是受到怎樣的機制引導。
説學名藥議題有「不理性」的成份在，並不是在暗示誰「行事不理智」，也不是說應該鼓勵「無理無據」的論述方式。行為科學（behavioural science）對醫藥衛生研究（和許多其他領域）的重要啟示就是，人其實不理性；而要設計一個成功的介入策略（要帶來改變），就不得不正視和應對這樣的不理性。而這樣的不理性與行為科學在學名藥議題裡的重要性，反而說明了這個議題有多麽需要細緻的實證與論述，才讓我們有可能慢慢洗鍊出一個越發讓人可以接受的答案。
執行編輯：賴冠穎
核稿編輯：林欣蘋
【延伸閱讀】
●你為什麼一定要喝酒？──「微醺」或「爛醉」、「喝自尊」或「喝心酸」，其實沒什麼不同
●當專利紛紛過期，跨國藥廠還有未來嗎？──一段當代醫療的糾葛史
※本文由換日線授權報導，未經同意禁止轉載
