94%滿意度的衛福部長陳時中，能成功挑戰健保改革這道檻嗎？
5月25日，陳時中接受商周專訪時坦言，目前衛福部正站在時勢上，有更強的社會責任推動改革。日前他也提出預計改革健保，調漲保費。
然而，健保費向來是動不得的地雷，前衛生署長李文亮因此下台，前衛生署長楊志良則在「漲不成，就自我了斷」的呼聲中才順利調漲。
為什麼陳時中賭上烏紗帽也得調漲健保不可？
健保2個大洞 虧損連連
首先，台灣健保已經走到「就醫人數、次數持平下，每年醫療費用仍會持續攀升」的狀態。
背後主因是：人口老化導致醫療需求增加，以及醫療科技進步以致更多新藥、新醫材、新療法納入給付，也使得健保支出上升。
這讓全民健保入不敷出，收支差距連年達到2%以上，以2019年為例，健保的經費缺口就有337億。連年虧損下，預計到2021年，健保安全準備金就會低於1.5個月的健保支出安全水位，達法定調漲標準。
但，健保究竟該怎麼開源，才有救？
漲費率不治本 調部分負擔傷弱勢
最直接的念頭，是調漲保費。而目前最常被提及的三種調漲保費方式是：漲健保費率、提高部分負擔，以及推行「家戶總所得制」。
首先，「漲健保費率」看似對所有人都公平，但長期研究健保財務的淡江大學會計系副教授韓幸紋指出，只調費率「所有問題都沒解決」。
她解釋，如果健保支出一上升，就想調漲費率，那25年後，每個人的所得可能有40%都必須拿來付健保費，這套系統才走得下去。
而「調高部分負擔」常被認為是遏止醫療浪費的好方法，既合乎使用者付費原則，也可以讓喜歡「逛醫院」的民眾掏錢時會「心痛」，遏止浪費。
但韓幸紋認為，除非「價格調整後，高到去不了（醫院）」，否則很難撼動一般人的醫療習慣；另一方面，這反而可能懲罰弱勢。她研究發現，台灣最常利用醫療資源的5%民眾裡，有20%是低所得族群，因此，小幅度調高部分負擔，一般中產階級不但無感，反而可能傷害弱勢。
能讓「郭台銘們」保費倍增的家戶總所得制成解方？
相比前兩項奠基於現有制度的調漲方案，其實最受支持的是「家戶總所得制」。
什麼是家戶總所得制？這是一套像課徵所得稅的制度，每個月依納保者薪水扣一定健保費，年底，再結算家戶當年收入，包括：利息、股利、兼差等，多退少補。
韓幸紋解釋，家戶總所得制對弱勢更公平，還可以達成收入重分配。
因為現行補充保費，是針對股利、利息、房租等額外收入繳保費，但依「單筆」計費，上限1千萬元。以剛拿到鴻海56億股利的鴻海集團創辦人郭台銘為例，現行制度下，最多只需繳納20萬元補充保費，但新制裡，這56億元的股利會全部納入計算。
只是，這看似理想的制度，為什麼過去二代健保改革時無法推行？
曾任職於二代健保小組的韓幸紋指出，由於家戶總所得制與綜所稅的課徵邏輯類似，使得有些人認為，現行稅制不公，有心人可鑽漏洞逃稅，連帶也不信任此方案；同時，此方案改革幅度大，得重新設計系統，因此當時最終未獲支持。
但韓幸紋強調，稅制稽徵方法不公，不是家戶所得稅導致的新問題，本就長期存在，不該因此否定此制度。此制度雖無法解決既有的所得黑數問題，但可以達成收入重分配，維持社會保險精神，「不會比現制差」。
這套制度，也是陳時中過往為總統蔡英文撰寫「醫勞政策白皮書」時心中屬意的改革方案。他近期拋出健保改革議題時，也曾重新拋出此選項。
陳時中：改革不限於家戶所得制
不過，他接受商周專訪時強調，健保改革核心，是回歸「量能付費」，解決二代健保以身份別收費帶來的問題，但改革方法不受限，「我不見得一定要推家戶總所得，但要怎麼樣越貼近量能付費，是必要的」。
對此，韓幸紋分析，陳時中應是想採取「折衷制」，在現有制度納入家戶總所得制精神，避免推出新制需承擔更大風險。
意思是，基本保費依然照每月薪資收取，但把補充保費的費基，套用家戶總所得制結算。雖然仍有侷限，但韓幸紋坦言，這可能是現階段最可行的方案。
健保喊漲 民團：先節流
面對健保調漲勢在必行，台灣醫療改革基金會研究員邱珮文認為，健保「漲」聲響起雖不得已，但向民眾伸手拿更多錢之前，應先解決現有浪費，否則調整費率只是治標不治本
例如，醫療技術進步，健保署不斷納入新藥、新醫材給付，但卻很少回頭刪去療效與需求不合時宜的給付項目。
邱珮文以常見的、不需處方籤便可購買的「指示用藥」普拿疼為例。民眾在藥局購買時，健保給付支出較低，但到大醫院看病，醫師也可能開立同成分的藥，卻由健保買單，健保給付支出較高。使得民眾跑醫院一趟，只是拿到類似普拿疼的藥物，卻得耗去更多健保支出，顯得荒謬。
健保署也曾於2017年公佈研究，假如停止給付胃藥、感冒藥、人工淚液等近1千項常見指示用藥，一年可省下17億元。
其他包括過度醫療，民眾進行不必要的檢查或醫療行為，或感冒等小病也跑醫院吃藥、打針等等，都是應杜絕的浪費。
健保，已經是我們無法再視而不見，否則將引發重大危機的灰犀牛。但，這頭灰犀牛究竟該如何攔截、化解？或許就看如今站在勢頭上的陳時中，能否如他擔任疫情指揮中心指揮官時的本事，成功遊說各界，推動改革。
核稿編輯：陳慶徽
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