偶然因為硬便摩擦造成的出血，經簡單照護後多能痊癒。若經常無痛性地軟便內痔出血，超過三個月以上，請別忽視它。
「醫師，我最近覺得容易頭暈、很累，走路走幾步就很喘。連心臟檢查、心導管都做了，但還是沒有改善。突然想到，長期排便出血會是原因嗎？雖然出血時不會痛，但是量真的蠻大。」
才40多歲，但面容已經十分憔悴蒼白、氣若游絲的曾先生緩緩敘述他最近的症狀。進行肛門鏡檢查時，我一邊細問他的病史，原來他每次排便時，痔瘡都會滑出肛門口，解便完已是一灘鮮紅血水染紅馬桶，等大致清潔完後，還得擦些藥膏、把部分痔瘡推回肛門裡，再花上半天時間耐心等待肛門附近的腫脹異物感淡去。而近一年來，出血的狀況甚至演變為光是放屁或走較長的一段路，便滲出血水、弄濕褲子，越來越令他困擾。
「這是很典型的內痔出血，但你貧血太厲害了，臨床看來血紅素應該不到正常人的一半，可能要先輸血。」內診中，我看著肛門鏡像湯匙一樣舀出一匙鮮血，憂心忡忡，於是同時開出抽血單，為曾先生做備血準備。
痔瘡的排便出血，通常無痛
我們這輩子大概都有便祕時，出力排便造成肛門大大小小擦傷、出血的經驗，這些偶然發生的出血只要給予時間觀察、調整飲食，都會自己痊癒，但痔瘡的無痛性出血卻不是這樣。
它可能會在軟便或正常排便時輕微摩擦便出血，有時連放屁也可能因為痔瘡受到氣壓衝擊而出血，更甚者，只要走路走久了、或從蹲踞的姿勢站起身來，都會因肛管內的痔瘡相互堆疊摩擦而出血。出血的顏色質地可能是鮮紅色、豬血糕一樣的小血塊，或滴滴答答從肛門裡噴濺出的小血柱。這樣斷斷續續每週流血流個兩、三天，三個月、半年下來就造成慢性貧血了。
紅血球是人體內運送氧氣的重要細胞，血紅素是紅血球總量的廣泛指標。人體很有彈性，以一個65公斤的成人而言，正常血紅素約12到14 g／dL，身上總血量大約5公斤（總血量的1/13），如果是車禍外傷大失血，瞬間失血1600到1700毫升（總血量的1/3），造成血紅素掉到6 g／dL，可能就有生命危險；但慢性的、長期的失血，通常就是階梯式慢慢流、慢慢消耗，今天消耗了你50到100毫升，讓身體習慣後，明天再耗你50到100毫升；身體漸漸適應缺血狀態，所以有時候流個一、兩年，血紅素掉到4到6 g／dL，病人還是能過日常生活，等到出現頭暈、虛弱、發喘等症狀時，已經是嚴重貧血的狀態了。
治療血龍頭，第一要務是補充血紅素
較頻繁的痔瘡出血，在醫師診治後，會先使用保守療法，包括口服止血劑、外用塞劑或藥膏，配合飲食生活調整再觀察；保守療法無效的痔瘡出血病人，常常會再逃避個幾年，直到虛弱症狀越來越明顯、忍無可忍時才來就診，也會急著希望能快點接受手術，止住這個不停滲漏的血龍頭。然而，血紅素過低、人體血量不足，自然會造成手術前後風險，以及恢復期併發症升高。所以就診時，第一要務不是替他安排手術，而是先協助病人將流失已久的血紅素補一部分回來，以儲備術後恢復期可能的身體考驗，再盡快安排痔瘡手術，把肛門處那個怎樣都關不緊、不停失血的痔瘡血龍頭，好好關起來。
血紅素的原料是鐵，如果血紅素稍低，比較溫和的方式，是大量從飲食或藥物裡，補充鐵質或鐵劑。但血紅素如果真的太低，最有效率的方式，當然就是輸血。但因為輸血還是有輸血反應、凝血病變、電解質失衡、偶發感染等風險，所以，我們會根據抽血報告，引導病人依循一般術前輸血的準則。一般術前輸血原則包括：
1. 失血超過全身血量15%，即500到1000毫升；
2. 失血併血壓下降，脈搏大於每分鐘100下；
3. 血紅素（Hb）小於8 g／dL，有貧血症狀，藥物治療（Iron, Folate, Vitamin B12）不能改善情況；或血色素太低，藥物治療緩不濟急者；
4. 開刀麻醉前血比容（Ht）小於30%，或血紅素（Hb）小於9 g／dL且有臨床貧血症狀者。
補充口服鐵劑常會引起便祕，所以，從食物攝取鐵質最好。我們在孕期痔瘡的篇章，為各位附上含鐵食物的建議，提供需要的貧血病人做參考。
再回到曾先生的狀況，因他的血紅素只有4 g／dL，在和血液科醫師共同照護治療下，藉由補鐵和輸血的方式，我們耐心等待血紅素補充到8 g／dL以上後，順利完成了微創痔瘡手術。
「好久沒有感覺精神這麼好了！」回診時，曾先生全然擺脫了先前印象中的疲態，笑著對我說。是啊！解除了痔瘡慢性出血和脫垂的症狀，恢復健康，這才是一個40多歲青壯年該有的身體、該過的人生。因為痔瘡造成身體的負擔和損傷，真的很冤枉。所以，再容我強調一次，大家多少有因為硬便摩擦造成出血的經驗，但經常無痛性地軟便內痔出血，要是超過三個月，請不要輕易忽視。
（本文作者為禾馨民權婦幼診所大腸直腸外科／微創痔瘡手術專任主治醫師；原圖文刊載於鍾雲霓《痔瘡自救全書》／三采文化）
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