小美日前出車禍導致右腳踝骨折,需打石膏固定治療3個月,在家休息半個月後,小美便開始上班,不過這段期間因行動不方便,只得搭計程車上下班,幾個月下來也是一筆不小的開銷,而且因為沒有住院、自費項目少,實支實付醫療險能理賠的金額不多,讓她十分哀怨…。

認證理財規劃顧問(CFP)李安昇說,在住院天數以及自費項目少的情形下,實支實付醫療險能發揮的功效不大,而且不是所有意外造成的額外支出都可以理賠,搭乘計程車上下班的車費就無法理賠,因此若經濟能力允許,會建議加保「傷害醫療日額型」來補足實支實付的不足。

以骨折未住院來說,根據傷害醫療保險金的給付(日額型)示範條款,被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者,或是已住院但未達骨折別所定日數表時,其未住院的日數保險公司會依照「骨折別所定日數×傷害醫療保險金日額的1/2」給付,合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。

新光人壽資深協理歐陽志祥進一步指出,傷害醫療日額型將骨折程度區分為:完全骨折、不完全骨折以及龜裂,不同程度之骨折,理賠金額有所差異(詳見下表),而骨折程度之判定則依×光片之影像檢查而定。

現行傷害醫療保險金的給付(日額型)示範條款所稱的骨折,是指骨骼完全折斷,如果是不完全骨折,保險金按完全骨折日數的1/2給付;如果是骨骼龜裂者,則按完全骨折日數1/4給付;如同時蒙受骨折別所定日數表2項以上骨折時,僅給付1項較高等級的醫療保險金。

以小美的例子來說,若投保傷害醫療日額型2,000元,踝骨完全骨折可理賠未住院天數為40天,賠付金額為日額的1/2,故可理賠金額為4萬元(2,000元×1/2×40天);不完全骨折按完全骨折日數1/2給付,故可理賠金額為2萬元(40天×1/2×2,000元×1/2);龜裂骨折按完全骨折日數1/4給付,故可理賠金額為1萬元(40天×1/4 ×2000元×1/2)。

不過歐陽志祥也提醒,並不是所有骨折傷害醫療都可以理賠,需視骨折造成原因而定,若是非意外傷害事故所致的骨折,包含病理性骨折,如骨腫瘤引起或癌症轉移引起,及非條款約定意外事故所致的骨折,如癲癇發作跌倒導致身體骨折或腦中風昏厥撞到引起骨折,均不在給付範圍內。

如為條款約定的「意外傷害事故」所致的骨折即在給付範圍。而所謂意外傷害事故,依現行傷害保險單示範條款規定,是指非由疾病引起之外來突發事故,另條款亦約定有除外責任,如確認為意外事故所致,且排除除外責任之情事,始符合條款約定可理賠之範圍。

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