烏咪及孫小美陸續買了雙實支實付型醫療險,而某次事故中,兩人雙雙就醫,烏咪發現,自己的第二間實支竟然是以日額方式理賠,孫小美兩張都是以實支方式理賠。到底為什麼會這樣呢?

原則上保險是採「損害填補原則」,以實支型傷害醫療險,或是實支型醫療險來說,原則上是以「正本」醫療收據做為理賠依據,金管會針對副本理賠有所規範,因此,要保書上通常會詢問(勾選)是否有投保其他家的實支型傷害醫療險或實支型醫療險,假若保險公司不同意副本理賠,只能接受正本理賠的話,則應在「要保書」說明,當同一事故已經獲得其他保險理賠的部分,其處理方式為何。以下參照人身保險商品審查第48條、57條,並以醫療實支為例說明:

◎ 告知並承保

「被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險,而保險公司未拒絕承保者,其對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。」

以孫小美為例,投保A公司實支醫療險10萬額度,後來投保B公司實支醫療險15萬額度時,有告知(於要保書上勾選)並予以承保,當孫小美發生事故,醫療收據為3萬元時,則可以正本收據向A公司申請3萬元保險金,以副本收據向B公司申請3萬元保險金。

◎ 未告知而承保

「被保險人於投保時已投保其他商業實支實付型醫療保險而未通知保險公司,則對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付的責任。但保險公司應以『日額』方式給付,前述日額之計算標準,保險公司於設計保險商品時應明定之。」

以烏咪為例,投保A、B公司的實支型醫療險各10萬元,於要保書上皆勾選「沒有」投保其他間實支型醫療險,若烏咪發生事故,醫療收據為5萬元,則B公司能以因為A公司已經理賠5萬元保險金,改以日額(實際住院天數)的方式理賠。

「人身保險商品審查應注意事項」只針對實支實付型醫療險有所規範,實支實付型傷害醫療險並未有此項方式說明。但在「人身保險要保書示範內容及注意事項」十一條裡提到「如有重複投保而未通知保險公司者,同意保險公司對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任」,因此,保險公司是可以不理賠的。

◎ 投保同一間保險公司

「同一家保險公司承保同一被保險人二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者,對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分,仍應負給付責任。」

若烏咪當初投保的A、B兩張實支醫療險各10萬元額度,都是同一間保險公司,且同意承保之後,當烏咪發生事故醫療收據為3萬元,A實支醫療險已經理賠3萬元,則B實支醫療仍應理賠3萬元保險金。

實務上,有許多保險公司是可以接受副本理賠,但目前有些保險公司是不接受當第二家實支醫療險,在一開始若告知已有其他間實支醫療險時,就會予以拒保,因此,在投保前建議詢問清楚保險公司。小編提醒,保險畢竟是以白紙黑字的契約為主,因此,在投保時,務必瞭解要保書內容,並據實填寫,避免後續發生狀況唷!

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