圖片來源：unsplash
病人為何不配合醫囑？
「不遵從醫囑」（noncompliance）這個議題在醫學領域廣受熱議。就字面而言，此詞意指病人並未遵守醫師的指示，可能是服藥、赴診、接受檢查、適當飲食方面。
在此定義下，朴芮特確實該貼上不遵從醫囑的標籤。然而，此詞也逐漸不獲青睞，因為不僅隱含父權思想，也暗指病人做錯了事。
現在使用的詞，是比較中立的「配合」（adherence），判定病人是否能配合雙方已同意的治療計畫。如朴芮特的例子，配合治療計畫可說是極為艱巨的任務，因素錯綜複雜，牽涉面向廣泛，不單純是病人選擇不做正確的事情而已。
喬治城大學語言學教授漢米爾頓（Heidi E. Hamilton）長期關心糖尿病人不配合醫囑的議題，因為得了糖尿病所費不貲，又對健康影響甚巨。她想探究溝通問題如何影響糖尿病人配合醫囑，因此檢視了二十四支例行門診錄影帶，以及門診後醫師及病人的個別訪談。
門診中遇到的溝通問題顯而易見，醫師無不使出渾身解數，一心一意要讓病人配合醫囑。最基本的溝通模式是：醫師依標準流程，將所有糖尿病的狀況與數據複誦一遍，接著做衛教。
有些醫師會說之以理，動之以情，「推銷」配合服藥的好處；有些醫師對病人念念叨叨，曉以大義；有些會恐嚇，搬出一長串可怕的病症，洗腎、失明、截肢、陽痿、心臟病，要他們等著瞧；更極端的是，有時候醫師會暗示病人，如果不趕快調整好，八成就該去找別的醫師了。
但正如大部分醫師及病人所知（當父母的人也都知道！），重複碎念一樣的事情，很少可以達到預期的效果。不過眾醫師似乎還是講了一次又一次，無視沒什麼好結果的事實。
首先該了解的問題是：為何配合醫療計畫如此困難重重？諸多研究顯示，百分之五十到七十五的病人難以配合醫囑。漢米爾頓認為，答案非常明顯，影片中就可看到—但只在門診後的個別訪談中看得到。
訪談中以開放式問題討論，醫師不在場，病人更無顧忌，坦白訴說現實生活中的各種難題。他們切切實實知道哪裡有陷阱，哪裡有絆腳石，舉凡健康食品的花費、注射胰島素的不適、藥物的副作用、吃東西帶來的社會壓力、繁雜的工作安排、服藥的難堪、對於身體形象的羞愧感、血糖儀耗材的費用、為緩解焦慮的情緒性進食、把藥剝一半以免昂貴藥品消耗太快、與家人產生衝突、只是想吃年輕時愛吃的食物……不一而足。總之，病人確實了解自己不配合醫囑的原因。（明顯可見，沒有病人提到是因為不了解糖尿病。）
漢米爾頓回頭檢視門診錄影，上述林林總總的原因都沒出現在對話中。醫師主要花時間做衛教，儘管後續訪談顯示病人其實知道所有相關的數值。
漢米爾頓對我說：「病人的動機和遇到的困難實在太多樣，他們生活裡有太多事情造成糖尿病難以控制，但平常門診卻沒討論這些事情。」
我紐約大學的同事研究血壓治療計畫的配合度，結果也能相互映證。一旦醫師主導對話，且著重在醫療方面的內容（相對於心理社會方面的內容），不配合藥物治療的風險高出兩倍。
病人生活中遇到壓力特別大的事件，例如失業、住家條件不佳，醫師若未提到這些問題，不配合藥物治療的風險則高出五倍。醫師通常以為病人所謂的配合醫囑，只需要打開瓶子、吞下藥，很難理解實際上要配合的事情可多著了。
病醫之間明顯不對稱：醫師沒完沒了說明病症，病人藏了滿腹關鍵資訊，卻未搬上檯面。當然，病醫之間本來就有不對稱的情況，畢竟病人是生了病的人，醫師是具醫療背景的人，但其他不對稱的情況是後來創造出來的，醫師與病人都有份兒。
如我前文所述，病人約診來找醫師，因此門診通常是由病人起頭，但幾分鐘後，或通常幾秒鐘後，醫師會擰斷病人的話語主導權，開始將對話引向特定方向，尤其RIAS中「狹義的生物醫學」類門診，更可能由醫師主導對話。
但這種情況不一定不好，醫師可能會抽絲剝繭，找出病因，只是對話的主導權明顯轉移。
或許病人不配合醫囑的隱性原因在此：醫師太忙於阻斷病人談話、忙著詢問病人，而病人可能會覺得自己沒機會闡述自己的想法，或是覺得沒有資格開口。
漢米爾頓論道：「醫師以複誦病況這種鈍器來面對病人。他們的目標是教導病人，固然值得稱許，但執行起來，顯然等同於一遍又一遍宣讀暴亂治罪法。」
【書籍資訊】
《病人説了什麼，醫師聽到什麼？》
出版日期：2020.03.26
