กรมธรรม์ประกันสุขภาพ แบบ Copayment จะมีผลเริ่มบังคับตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปแล้ว
โดยข้อมูลจากบริษัทประกันต่างๆ ระบุ จะเป็นเงื่อนไขใหม่ ที่ใช้กับทั้ง “ประกันสุขภาพ” ที่มีจำหน่ายในปัจจุบัน และใน”แบบประกันใหม่” ที่จะเกิดขึ้นในอนาคต
สำหรับ 2 เรื่องที่เราควรรู้ ก่อนทำประกันสุขภาพในรอบใหม่นี้ คือ ความแตกต่าง ระหว่าง “ความรับผิดชอบส่วนแรก Deductible” และ “เงื่อนไขการต่ออายุแบบ Copayment” ความรับผิดชอบ 2 แบบที่มีผลต่อการเคลมประกันของผู้เอาประกันภัย ซึ่งอาจมีความคล้ายกันในความต่าง ในบทความนี้จึงชวนผู้อ่านมาทำความเข้าใจเพิ่มเติม
ประกันสุขภาพแบบ Deductible VS Copayment ต่างกันอย่างไร?
ก่อนที่จะมีการนำเรื่อง Copayment มาใช้กับประกันสุขภาพนั้น ธุรกิจประกันชีวิตได้มีการพัฒนาแบบประกันสุขภาพที่ผู้ถือกรมธรรม์ต้องมีส่วนร่วมในค่าใช้จ่ายสุขภาพที่เกิดขึ้นด้วย นั่นคือ แบบประกันสุขภาพแบบ Deductible หรือที่เรียกกันว่า ประกันสุขภาพแบบรับผิด(ชอบ)ส่วนแรก
1.ประกันสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible)
แบบประกันแบบ Deductible มีลักษณะที่ผู้ถือกรมธรรม์จะเป็นผู้รับผิดชอบเงินค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่วนแรกก่อนบริษัทประกันทุกครั้งที่มีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้น ความรับผิดชอบส่วนแรกเป็นไปตามข้อตกลงที่ผู้ถือกรมธรรม์เป็นผู้เลือกและกำหนดไว้ในกรมธรรม์ตั้งแต่แรก เช่น เลือกรับผิดชอบส่วนแรก 30,000 บาท เป็นต้น ผู้ถือกรมธรรม์จึงมีส่วนร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นตั้งแต่วันแรกที่กรมธรรม์มีผลบังคับ และบริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือตามความคุ้มครองของกรมธรรม์ฉบับนั้น
2.ประกันสุขภาพแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)
ขณะที่แบบประกันแบบ Copayment คือประกันที่ผู้ถือกรมธรรม์ร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเช่นเดียวกัน แต่จะใช้การกำหนด “สัดส่วนของค่าใช้จ่าย” ที่ผู้ถือกรมธรรม์จะมีส่วนร่วมรับผิดชอบ
ทำความรู้จัก Copayment เงื่อนไขต่ออายุใหม่ของประกันสุขภาพ
เงื่อนไขต่ออายุ Copayment เป็นการเพิ่มเงื่อนไขในปีต่ออายุกับแบบประกันสุขภาพมาตรฐาน และการร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายจะเกิดขึ้นเมื่อเข้าเงื่อนไข Copayment ที่กำหนดไว้ โดยมีผลบังคับกับผู้ถือกรมธรรม์แต่ละราย ขณะที่ผู้ถือกรมธรรม์คนอื่นๆ ที่ไม่เข้าเงื่อนไขที่กำหนดจะยังคงได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์เช่นเดิมต่อไป จึงต่างจากแบบประกันแบบ Deductible ที่ผู้ถือกรมธรรม์ต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบตั้งแต่ต้น
เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment ที่กำลังจะนำมาใช้กับประกันสุขภาพมาตรฐาน จะระบุอยู่ในกรมธรรม์ฯ ของแบบประกันสุขภาพมาตรฐานที่มีผลเริ่มบังคับตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป
โดยมีผลทั้งแบบประกันสุขภาพที่มีจำหน่ายในปัจจุบันและในแบบประกันใหม่ที่จะเกิดขึ้นในอนาคต และเฉพาะกรมธรรม์ที่มีพฤติกรรมการเคลมที่เข้าเงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment จะต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายตามเงื่อนไขในปีถัดไป การร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายจึงมีผลเมื่อมีการต่ออายุในปี 2569 และจะพิจารณาการเข้าเงื่อนไข Copayment อีกครั้งสำหรับการต่ออายุในปี 2570 และปีต่อๆ ไป
สำหรับผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีผลบังคับก่อน 20 มีนาคม 2568 นั้นไม่ได้มีการใส่
เงื่อนไข Copayment ในกรมธรรม์ จึงยังคงเป็นไปตามกรมธรรม์ตลอดระยะเวลาที่กรมธรรม์ให้ความคุ้มครอง อย่างไรก็ตามกรมธรรม์เหล่านี้มีโอกาสที่จะสิ้นสุดความคุ้มครอง ถ้าไม่มีการชำระเบี้ยภายใน 90 วัน ตั้งแต่วันครบกำหนดชำระเบี้ย ผู้ถือกรมธรรม์จึงไม่ควรปล่อยให้กรมธรรม์เหล่านี้ขาดอายุ
กรมธรรม์ประกันสุขภาพอะไรบ้างที่มีเงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment
- กรมธรรม์ประกันสุขภาพมาตรฐานที่เริ่มคุ้มครอง ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะมีเงื่อนไขการต่ออายุแบบ Copayment ระบุในกรมธรรม์ โดยจะมีเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ระบุไว้อย่างชัดเจน
- กรมธรรม์ประกันสุขภาพมาตรฐานทั้งหมด ที่ขาดอายุเกิน 90 วัน และขอต่ออายุโดยปรับวันที่เริ่มคุ้มครองใหม่ ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568
หลักเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในปีต่ออายุ
เงื่อนไขที่ 1 การเคลมผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)
กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์ผู้ป่วยในจากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปในรอบปีกรมธรรม์ และ มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสาเหตุข้างต้นภายใต้สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ ตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นไป
= จ่ายร่วม 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
เงื่อนไขที่ 2 การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)
กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์ผู้ป่วยในที่ไม่ใช่โรคร้ายแรง, การผ่าตัดใหญ่ และการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปในรอบปีกรมธรรม์ และ มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสาเหตุข้างต้นภายใต้สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ ตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นไป
= จ่ายร่วม 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
เงื่อนไขที่ 3 หากการเคลมเข้าเงื่อนไข ทั้งในเงื่อนไขที่ 1 และ เงื่อนไขที่ 2
กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์ผู้ป่วยในที่เข้าเงื่อนไข ทั้งในเงื่อนไขที่ 1 และ เงื่อนไขที่ 2
= จ่ายร่วม 50% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
โดยการเข้าเงื่อนไข Copayment จะมีการพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ขึ้นกับอัตราการเคลมทั้ง 3 กรณีในปีนั้นๆ หากปีไหนที่ไม่เข้าเงื่อนไข ผู้ถือกรมธรรม์ก็จะสามารถกลับไปจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพในอัตราปกติได้
จะเห็นได้ว่า เงื่อนไข Copayment จะมีผลกับแบบประกันสุขภาพในปัจจุบันที่มีวันเริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป รวมไปถึงแบบประกันสุขภาพมาตรฐานทั้งหมด ที่ขาดอายุเกิน 90 วัน และ ขอต่ออายุโดยปรับวันที่เริ่มคุ้มครองใหม่ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปเท่านั้น
ที่มา : กรุงเทพประกันชีวิต
อ่านข่าวหุ้น ข่าวทองคำ และ ข่าวการลงทุน และ การเงิน กับ Thairath Money ได้ที่ https://www.thairath.co.th/money/investment
ติดตามเพจ Facebook : Thairath Money ได้ที่ลิงก์นี้ https://www.facebook.com/ThairathMoney
อ่านข่าวต้นฉบับได้ที่ : รู้จัก Deductible VS Copayment เรื่องควรรู้ ก่อนทำประกันสุขภาพ หลัง 20 มีนาคม 2568
ข่าวอื่นที่เกี่ยวข้อง
- รู้จัก Deductible VS Copayment เรื่องควรรู้ ก่อนทำประกันสุขภาพ หลัง 20 มีนาคม 2568
- ตอบ 10 คำถาม ข้อสงสัยเกี่ยวกับ “ส่วนร่วมจ่าย (Copayment)” เงื่อนไขใหม่ประกันสุขภาพ ปี 2568
ตามข่าวก่อนใครได้ที่
- Website : Thairath Money
- LINE Official : Thairath
