ในช่วงที่ผ่านมา กระแสเรื่อง "Copayment" ในวงการประกันสุขภาพได้กลายเป็นประเด็นถกเถียงอย่างกว้างขวาง หลายคนอาจยังสงสัยว่าระบบนี้คืออะไร มีข้อดีข้อเสียอย่างไร และมีผลกระทบต่อผู้ทำประกันอย่างไรบ้าง บทความนี้จะช่วยไขข้อข้องใจเกี่ยวกับ Copayment ในประกันสุขภาพอย่างละเอียด
Copayment คืออะไร ?
Copayment คือ ระบบการมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้งที่เข้ารับบริการ โดยเงื่อนไขการร่วมจ่ายจะถูกระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลในสัดส่วนที่กำหนด ส่วนที่เหลือบริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบ
ตัวอย่าง: หากประกันสุขภาพของคุณมีเงื่อนไข Copayment 50% และค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดอยู่ที่ 3,000 บาท คุณจะต้องจ่ายเอง 1,500 บาท (50%) ส่วนบริษัทประกันจะจ่ายอีก 1,500 บาท (50%) ซึ่งจะเป็นเช่นนี้ทุกครั้งที่คุณเข้ารับการรักษา
ทำไมต้องมีการปรับใช้ Copayment?
การนำระบบ Copayment มาใช้มีเหตุผลหลักคือ:
1. เพื่อชะลอการเพิ่มขึ้นของเบี้ยประกันสุขภาพทั้งระบบ เนื่องจากค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง (ในปี 2567 พบว่าค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นถึง 15%)
2. เพื่อป้องกันการรักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็นตามมาตรฐานทางการแพทย์
3. เพื่อลดโอกาสการเบิกค่ารักษาพยาบาลเกินความเป็นจริง
ข้อดีของประกันสุขภาพแบบ Copayment
- เบี้ยประกันที่ถูกลง: การทำประกันแบบ Copayment ช่วยให้ผู้เอาประกันจ่ายเบี้ยประกันในราคาที่สมเหตุสมผลมากขึ้น
- ยังคงได้รับความคุ้มครอง: แม้จะต้องร่วมจ่ายบางส่วน แต่ผู้เอาประกันยังได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์
- ลดหย่อนภาษีได้: เบี้ยประกันสุขภาพยังสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้ตามปกติ (แต่ค่าใช้จ่ายส่วน copayment ไม่สามารถนำมาลดหย่อนภาษีได้)
ประกันสุขภาพแบบ Copayment เหมาะกับใคร ?
- ผู้ที่ต้องการลดภาระค่าเบี้ยประกัน
- ผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง ไม่ค่อยเจ็บป่วย
- ผู้ที่ต้องการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ
ข้อเสียของประกันสุขภาพแบบ Copayment
- ต้องเตรียมเงินสำรอง: ผู้เอาประกันต้องเตรียมเงินสำรองสำหรับจ่ายค่ารักษาในส่วนที่ต้องรับผิดชอบ
- อาจเป็นภาระหากค่ารักษาสูง: ในกรณีที่มีค่ารักษาพยาบาลสูง ผู้เอาประกันอาจต้องรับภาระค่าใช้จ่ายมาก
- มีข้อจำกัด: Copayment ใช้ได้เฉพาะกรณีค่ารักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น
ประกันสุขภาพแบบ Copayment ไม่เหมาะกับใคร?
- ผู้ที่มีโรคประจำตัวหรือเจ็บป่วยบ่อย เนื่องจากต้องพบแพทย์และรักษาที่โรงพยาบาลบ่อยครั้ง
- ผู้ที่มีสถานะทางการเงินไม่มั่นคง เพราะหากเกิดอุบัติเหตุหรือกรณีฉุกเฉิน ค่าใช้จ่ายในส่วนที่ต้องร่วมจ่ายอาจสูงมาก
เงื่อนไขของ Copayment
มาตรการ Copayment มีผลบังคับใช้กับกรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยไม่มีผลกับกรมธรรม์เดิมที่ทำอยู่ก่อนหน้านี้ และจะมีการพิจารณาใหม่ในทุกรอบปีกรมธรรม์ เงื่อนไขการร่วมจ่ายมีดังนี้:
กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Disease)
- เคลมจากการเจ็บป่วยเล็กน้อยที่สามารถรักษาได้โดยไม่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล มากกว่า 3 ครั้งต่อปี
- มีอัตราการเคลมมากกว่า 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพในปีนั้นๆ
- ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
การเจ็บป่วยเล็กน้อย หมายถึง อาการไม่รุนแรง รักษาง่าย หายเองได้ และพบได้บ่อย โดยครอบคลุม 9 โรคที่พบบ่อย ได้แก่:
1. ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
2. ไข้หวัดใหญ่
3. ท้องเสีย
4. ไข้ไม่ระบุสาเหตุ
5. ภูมิแพ้
6. โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน
7. เวียนศีรษะ
8. ปวดหัว
9. กล้ามเนื้ออักเสบ
(หมายเหตุ: สำหรับผู้เอาประกันภัยที่อายุ 3-5 ปี จะครอบคลุมเฉพาะ 6 โรคแรก ส่วนผู้เอาประกันภัยที่อายุ 6 ปีขึ้นไป จะครอบคลุมทั้ง 9 โรค)
กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยทั่วไป
- เคลมจากการเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) มากกว่า 3 ครั้งต่อปี
- มีอัตราการเคลมมากกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพในปีนั้นๆ
- ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
การเจ็บป่วยทั่วไป หมายถึง โรคใด ๆ ที่ไม่ใช่การผ่าตัดใหญ่ โรคร้ายแรง และไม่ใช่การเจ็บป่วยเล็กน้อย
กรณีที่ 3: เข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2
- ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป
ความแตกต่างระหว่าง Copayment และ Deductible
ทั้ง Copayment และ Deductible เป็นรูปแบบประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันต้องมีส่วนร่วมในค่ารักษาพยาบาล แต่มีความแตกต่างในวิธีการจ่าย:
Copayment
- ผู้เอาประกันรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลตามเปอร์เซ็นต์ที่กำหนด
- บริษัทประกันจ่ายส่วนที่เหลือ
- เช่น Copayment 30% หมายถึงผู้เอาประกันจ่าย 30% ของค่ารักษาทั้งหมด บริษัทประกันจ่าย 70%
Deductible
- ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบค่ารักษาส่วนแรกก่อนจนถึงจำนวนที่กำหนด
- หากค่ารักษาเกินกว่าที่กำหนด บริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เกิน
- เช่น Deductible 20,000 บาท หากค่ารักษาเป็น 50,000 บาท ผู้เอาประกันจ่าย 20,000 บาท บริษัทประกันจ่าย 30,000 บาท
คำแนะนำสำหรับผู้ที่สนใจประกันสุขภาพ
การเลือกประกันสุขภาพไม่ว่าจะเป็นแบบใด ควรพิจารณาจากความต้องการส่วนบุคคล สภาพร่างกาย และสถานะทางการเงิน ศึกษารายละเอียดกรมธรรม์อย่างรอบคอบ เปรียบเทียบความคุ้มครองให้เหมาะสมกับไลฟ์สไตล์ หากไม่แน่ใจควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านประกันเพื่อขอคำแนะนำที่เหมาะสมกับสถานการณ์ของตนเอง
พบกับ "โคชหนุ่ม" และ "กาย สวิตต์" ได้ใน "เงินทองของจริง" ทุกวันจันทร์-ศุกร์ เวลา 8.30-8.40 น. ทางช่อง 7HD กด 35 และช่องทางออนไลน์ TERO Digital
รับชมผ่าน YouTube ได้ที่https://youtu.be/Ou5UR8M29Cs