ทำความรู้จัก Co-Payment ก่อนดีเดย์ 20 มี.ค.

เส้นทางนักลงทุน

ในวันที่ 20 มีนาคม 2568 นี้ จะเป็นวันดีเดย์ให้ผู้ซื้อกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่จากบริษัทประกันชีวิต จะมีโอกาสต้องร่วมจ่าย (Co-pay) เบี้ยต่ออายุ หากมีการเคลมที่เข้าตามเกณฑ์เงื่อนไข ซึ่งประเด็นนี้เป็นเรื่องใหม่ที่ผู้ซื้อประกันควรต้องรับรู้ ดังนั้น Krungsri The COACH จึงให้ความกระจ่างโดยอธิบายว่า

Co-Payment คือการมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง ซึ่งจะกำหนดและระบุเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ โดยให้ผู้ที่ทำประกันสุขภาพจะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลในอัตราเปอร์เซ็นต์คงที่จากค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด และต้องจ่ายทุกครั้งที่มีการเคลม

Co-Payment จะส่งผลกระทบต่อผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ที่ได้รับอนุมัติตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เท่านั้น โดยจะส่งผลกระทบในเรื่องค่ารักษาพยาบาล ถ้าเมื่อใดก็ตามที่ผู้ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่มีการเคลมประกันจนเข้าเงื่อนไข Co-Payment ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ การเข้ารักษาพยาบาลครั้งต่อไป ไม่ว่าจะเป็นแบบ OPD หรือแบบ IPD จะต้องจ่ายค่าพยาบาลส่วนหนึ่งด้วย

ส่วนผู้ทำประกันสุขภาพรายเก่า ผู้ที่ต่ออายุกรมธรรม์ภายในเวลาที่กำหนด รวมถึงผู้ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ ที่ได้รับอนุมัติภายในวันที่ 19 มีนาคม 2568 จะไม่ได้รับผลกระทบนี้

Co-Payment สำหรับปีต่ออายุคืออะไร คือ Co-Payment สำหรับประกันสุขภาพที่ซื้อใหม่ หรือผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป และกรมธรรม์เก่าที่ต่ออายุเกินกำหนด

ทั้งนี้ Co-Payment สำหรับปีต่ออายุ ไม่ต้องจ่ายตั้งแต่การเคลมครั้งแรก แต่จะจ่ายก็ต่อเมื่อมีการเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือเคลมการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากค่ารักษาพยาบาลแบบ IPD ตั้งแต่ 2 เท่าของเบี้ยประกัน (เงื่อนไขอาจแตกต่างกันไปในแต่ละกรมธรรม์) เป็นต้น

การป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) หมายถึงการป่วยเล็กน้อยทั่วไปใน 5 กลุ่มโรค ตามระบบ ICD-10 ได้แก่ (1) โรคระบบทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ (Upper Respiratory Tract Infection) (2) ไข้หวัดใหญ่ (Influenza) (3) ท้องเสียเฉียบพลัน (Acute Diarrhea) (4) โรคเวียนศีรษะ (Vertigo) (5) โรคอื่น ๆ ที่บริษัทประกาศกำหนด โดยไม่ปรากฏโรคหรือภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการรุนแรงหรือป่วยด้วยโรคอื่นตามมา

สำหรับความแตกต่างของรูปแบบความคุ้มครองประกันสุขภาพทั้ง 3 แบบนั้น 1.ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย บริษัทประกันจะเป็นผู้จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ทั้งหมดตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง และไม่เกินวงเงินต่อปีที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

2.ประกันสุขภาพแบบมีค่าใช้จ่ายส่วนแรก (Deductible จะกำหนดวงเงินที่ผู้ซื้อประกันต้องจ่ายค่ารักษาเองทุกครั้งที่มีการเคลม และบริษัทประกันเป็นผู้จ่ายส่วนเกินจากวงเงินที่เหลือ เช่น ค่ารักษาพยาบาล 400,000 บาท ในกรณี Deductible หากกำหนดไว้ 100,000 บาท ผู้ซื้อประกันต้องจ่ายเอง 100,000 บาท ที่เหลือเป็นบริษัทประกันจ่ายสินไหมทั้งหมด 300,000 บาท

3.ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย (Co-Payment) จะกำหนดสัดส่วนเป็นเปอร์เซ็นต์ที่ผู้ซื้อประกันจะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลทุกครั้งที่มีการเคลม เช่น หากกำหนดไว้ 30% สมมติค่ารักษาพยาบาล 300,000 บาท ผู้ซื้อประกันต้องจ่ายเอง 90,000 บาท และบริษัทประกันจ่ายส่วนต่างที่เหลือ 210,000 บาท เป็นต้น

Co-Payment จะกำหนดสัดส่วนเป็นเปอร์เซ็นต์ที่ผู้ซื้อประกันจะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลทุกครั้งที่มีการเคลม เช่น หากกำหนดไว้ 30% สมมติค่ารักษาพยาบาล 300,000 บาท ผู้ซื้อประกันต้องจ่ายเอง 90,000 บาท และบริษัทประกันจ่ายส่วนต่างที่เหลือ 210,000 บาท เป็นต้น

ทั้งนี้ การประกันสุขภาพแบบ Co-Payment จะมีอยู่ 2 รูปแบบหลัก 1.มี Co-Payment ตั้งแต่วันเริ่มทำประกันสุขภาพ สำหรับผู้ทำประกันสุขภาพที่เลือกซื้อแบบมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง ซึ่งจะกำหนดและระบุเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ เพื่อลดภาระค่าเบี้ยให้น้อยลง หรือต้องการจ่ายเบี้ยถูกลง

2.Co-Payment ในเงื่อนไขปีต่ออายุสัญญากรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) สำหรับผู้ทำประกันสุขภาพรายใหม่ที่เริ่มตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) จะใช้เงื่อนไข Co-Payment ในช่วงที่มีการต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพ โดยมีเกณฑ์ดังนี้

ผู้เอาประกันมีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล จำนวนการเคลมมากกว่า หรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีค่าสินไหมทดแทนมากกว่าหรือเท่ากับตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพปีต่ออายุในปีกรมธรรม์นั้น จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

ผู้เอาประกันมีการเรียกร้องผลประโยชน์สำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง กรณีมีจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และค่าสินไหมทดแทนมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพปีต่ออายุในปีกรมธรรม์นั้น จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

หากผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 กรณีข้างต้น จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

สำหรับลูกค้าที่ถือกรมธรรม์แบบเหมาจ่ายก่อนที่จะมีประกาศใช้เรื่อง Co-Payment ถ้ายังไม่ถึงช่วงต่ออายุสัญญาก็ยังไม่ได้รับผลกระทบ เพราะคปภ.แจ้งแล้วว่า ทางบริษัทประกันจะต้องระบุเงื่อนไข Co-Payment สำหรับปีต่ออายุให้ผู้เอาประกันทราบตั้งแต่วันเริ่มทำประกันสุขภาพ โดยต้องระบุไว้ในกรมธรรม์ และไม่สามารถเพิ่มเติมเงื่อนไขดังกล่าวในภายหลังได้ ฉะนั้น ก็ต้องกลับไปเช็กสัญญา (กรมธรรม์) ดู และควรหลีกเลี่ยงการเคลมประกันที่เข้าเงื่อนไข เพื่อไม่ให้ส่งผลกระทบตอนต่ออายุสัญญา

แม้จะมีการปรับเปลี่ยนเงื่อนไขเรื่อง Co-Payment แต่การทำประกันสุขภาพยังคงมีความน่าสนใจ และจำเป็นอยู่ เพราะยังสามารถช่วยรองรับค่ารักษาพยาบาลที่จำเป็น โดยเฉพาะในกรณีที่ตรวจพบว่าเป็นโรคร้ายแรง ซึ่งมักมีค่ารักษาพยาบาลสูง หรือกรณีที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดฉุกเฉิน ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือสำคัญที่ช่วยบรรเทาภาระค่าใช้จ่ายเหล่านี้ได้

สำหรับข้อดีของ Co-Payment คือ เบี้ยประกันสุขภาพถูกลง ทำให้สามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ง่ายขึ้น เหมาะสำหรับคนที่มั่นใจว่าเป็นคนสุขภาพดีและแข็งแรง ส่วนข้อจำกัดคือ ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติม หากเข้าเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ จึงไม่เหมาะกับคนที่มีการเจ็บป่วยด้วยการป่วยเล็กน้อยบ่อย ๆ ซึ่งอาจทำให้เข้าเงื่อนไข Co-Payment นั่นเอง