“กินยาเยอะทำให้ไตวาย” ตกลงผู้ป่วยโรคเรื้อรังต้องกินยา หรือจะไม่กินยาดี?

In focus

•                “กินยาเยอะทำให้ไตวาย” ยังขาดเครื่องหมายดอกจันตรงคำว่า “ยา*” แล้วตามด้วยคำอธิบายที่ต้องเพ่งสายตาอ่านว่า “*หมายถึงยาบางชนิด เช่น ยาแก้อักเสบแก้ปวดเมื่อย หรือหมายถึงการกินยาผิด ทำให้ได้รับยาเกินขนาดจนเป็นอันตรายต่อไต” ดังนั้นการกินยาภายใต้การดูแลและการตรวจติดตามของหมอจึงมีโอกาสไตวายต่ำ
•                หมอมักใช้คำพูดนี้ขู่คนไข้ 3 กลุ่ม ได้แก่ (1) คนไข้ที่ขอรับยาโดยไม่จำเป็น (2) คนไข้ที่กินยาแก้อักเสบติดต่อกันนาน และ (3) คนไข้โรคเรื้อรังที่ยังคุมไม่ได้ถึงแม้จะกินยาหลายตัว เพราะต้องการให้คนไข้กินยาเฉพาะที่จำเป็น ไม่ต้องการให้กินยาที่เป็นพิษต่อไตต่อเนื่องกัน และต้องการให้คนไข้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแทนการปรับเพิ่มยาขึ้น
•                หมอจึงอาจสร้างความเข้าใจผิดให้กับคนไข้โรคเรื้อรัง จนเกิดความกลัวและหันไปกินยาทางเลือกที่โฆษณาว่า “ไม่ทำให้ไตวาย” เช่น สมุนไพรที่ยังไม่มีการศึกษาขนาดที่เหมาะสม โดยเฉพาะในคนไข้ที่เป็นโรคไตเรื้อรังอยู่ก่อนแล้ว รวมถึงสร้างความลำบากให้กับหมอเองในภายหลัง เพราะคนไข้ไม่มั่นใจในการเพิ่มหรือลดยาของหมอ

“นี่หมอหลอกผมมาเกือบปีเลยเหรอ” ผมเดาไม่ถูกเหมือนกันว่าคนไข้พูดทีเล่นทีจริง หรือมีความผิดหวังอยู่ในน้ำเสียงมากน้อยแค่ไหน แต่วันนั้นผมก็ได้อธิบายให้คนไข้ฟังอย่างจริงใจที่สุดเท่าที่ผมเคยอธิบายเรื่อง “กินยาเยอะทำให้ไตวาย” ให้กับคนไข้ฟังมา

เขาเป็นคนไข้ผู้ชายวัยกลางคน อายุ 30 กว่าปี แต่ป่วยเป็นโรคเบาหวานมาประมาณ 2 ปีแล้ว คุณพ่อของเขาก็เป็นเบาหวาน และมีโรคไตวายเรื้อรังแทรกซ้อน

1 ปีแรกของการรักษา คนไข้ได้รับการจ่ายยาลดระดับน้ำตาลในเลือด จากตัวเดียว เพิ่มยาเป็น 2 ตัว ปรับเพิ่มขนาดยาทั้ง 2 ตัวจนถึงขนาดสูงสุดก็ยังคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ จนกระทั่งได้รับยาเป็นตัวที่ 3 ซึ่งถือว่าเต็มที่แล้วสำหรับการรักษาด้วยยาเบาหวานชนิดกินที่ รพ.ชุมชน ระดับน้ำตาลก็ยังไม่ลดถึงระดับเป้าหมาย

หมอท่านอื่นจึงได้เริ่มยาอินซูลินฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนังเช้า-เย็น ซึ่งถือเป็นการรักษาที่ต้นเหตุมากที่สุด ในเมื่อโรคเบาหวานเกิดจากปริมาณอินซูลินไม่เพียงพอ ก็ต้องฉีดทดแทนเข้าไป แต่วิธีการใช้ยาค่อนข้างยาก และต้องทนเจ็บตัวทุกครั้งที่ฉีด หมอจึงเก็บไว้เป็น “ท่าไม้ตาย” หรือยาขนานสุดท้ายในการรักษา

ทว่าในวันนั้นเป็นอย่างไร ผมก็ไม่อาจทราบได้ คนไข้ตกลงที่จะรักษาด้วยการฉีดยา (ปรบมือ)

เวลาผ่านไป คนไข้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้มากขึ้น ทั้งคุมอาหารได้ดีขึ้นและออกกำลังกายเป็นประจำ ระดับน้ำตาลในเลือด 2 ครั้งล่าสุดอยู่ในเกณฑ์ดีมาก และเขายังเล่าให้ผมฟังอีกว่าในระยะหลังมานี้เริ่มมีอาการใจสั่น เหงื่อแตกจากภาวะน้ำตาลต่ำบ่อย

ผมจึงเสนอคนไข้ว่า “ถ้าอย่างนั้นลองหยุดยาฉีดดูไหมครับ”

“อ่าว!” คนไข้ตกใจ “ยาฉีดไม่ได้ดีกว่ายากินเหรอครับ”

“ยาแต่ละแบบมีทั้งข้อดีข้อเสีย” ผมพยักหน้ายอมรับว่ายาฉีดมีประสิทธิภาพดีกว่ายากินก็จริง แต่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำง่ายกว่าหากกินข้าวไม่ตรงเวลาหรือกินไม่สม่ำเสมอ ในขณะที่ยากินสามารถใช้ได้สะดวกกว่า ทั้งในแง่การกินและการเก็บยา พกติดตัวออกไปทำงานด้วยง่าย

“หมอก็เลยจะลดยาฉีดคนไข้ลง ซึ่งตอนนี้ก็ไม่ได้ใช้ในปริมาณที่เยอะอยู่แล้วก็น่าจะหยุดไปได้เลย”

“เอ๊ะ!” คนไข้สงสัย “แล้วที่หมอคนก่อนเขาบอกผมว่ากินยาเยอะแล้วจะทำให้ไตวายล่ะครับ”

.

ท่านผู้อ่านคิดเหมือนกับเขาไหมครับ

.

ทุกทีผมจะมีคำตอบสั้นๆ ที่เตรียมไว้สำหรับคำถามนี้อยู่แล้ว เพราะคนไข้คนนี้ไม่ใช่รายแรกที่สงสัยเช่นนี้ บ่อยครั้งที่คนไข้โรคความดันโลหิตสูงไม่ยอมให้ผมปรับยาขึ้น เพราะกลัวไตวาย บ่อยครั้งที่คนไข้เบาหวานหยุดยาเอง เพราะกลัวไตวาย (และหันไปกินยาสมุนไพรแทน)

แต่เนื่องจากผมกำลังเตรียมเขียนบทความเกี่ยวกับเรื่องนี้อยู่พอดี และเห็นว่าคนไข้ยังหนุ่ม น่าจะยังพอคุยแลกเปลี่ยนความเห็นกันได้เลยทดลองอธิบายให้คนไข้ฟังอีกแบบว่า…

ผมสังเกตตัวเองและหมอคนอื่นมักจะใช้ประโยคที่ว่า “กินยาเยอะทำให้ไตวาย” ขู่ให้คนไข้ 3 กลุ่ม (เท่าที่ผมนึกออก) กลัวการกินยาเยอะๆ ได้แก่

•             คนไข้โรคทั่วไปที่ขอยาจากหมอทั้งที่ไม่จำเป็นต้องกิน อาจเป็นโรคที่สามารถหายเองได้ แต่ต้องใช้ระยะเวลาพักฟื้นช่วงหนึ่ง เป็นโรคที่ควรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมก่อน หรือเป็นโรคที่คนไข้ยังไม่มีอาการ แต่พอมา รพ.แล้วก็ถือโอกาสขอยารักษาอาการนั้นๆ ด้วย ทำนองว่า “ขอยา…ด้วยนะหมอ” “ขอยา…ติดไปหน่อยสิ” ซึ่งหมอก็อาจตัดรำคาญหรือไม่ต้องการอธิบายเหตุผลยืดยาวด้วยการขู่คนไข้ว่า “กินยาเยอะๆ ไม่กลัวไตวายเหรอ”

•             คนไข้โรคปวดกล้ามเนื้อที่ซื้อยาแก้ปวดกินเอง ส่วนมากมักเป็นยาชุดที่มียาแก้อักเสบ (NSAID) หลายตัวรวมกันอยู่ ซึ่งการกินยากลุ่มนี้ในปริมาณมากและต่อเนื่องกันนานทำให้เกิดไตวายเฉียบพลันได้ ยิ่งถ้าคนไข้กินยาสมุนไพรด้วยก็จะทำให้เกิดไตวายง่ายขึ้น หมอเลยต้องเตือนคนไข้ว่า “ไม่ควรกินยาแก้อักเสบติดต่อกันหลายวัน เพราะจะทำให้ไตวายได้” ในขณะที่วิธีการรักษาอาการปวดเรื้อรังควรหยุดพักการใช้งานกล้ามเนื้อบริเวณที่ปวด และทำกายภาพบำบัดร่วมด้วย

ส่วนกลุ่มสุดท้ายซึ่งใกล้ตัวกับคนไข้รายนี้มากที่สุด และผมก็ยกตัวอย่างถึงกรณีนี้กรณีเดียวให้เขาฟังคือ 3. คนไข้โรคเรื้อรังที่กินยาอยู่เยอะมาก แต่ก็คุมความดันฯ หรือระดับน้ำตาลไม่ได้ เพราะยังไม่ยอมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสียที ถ้ายังเป็นเช่นนี้ต่อไปก็จะทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนขึ้นมาได้ เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง รวมถึงโรคไตเรื้อรัง (จากโรคเดิมที่คุมไม่ได้ ไม่ใช่จากยา) หมอก็ต้องเป็นฝ่ายปรับยาขึ้นเรื่อยๆ ให้ควบคุมโรคให้ได้แทน

ซึ่งการกินยาเยอะก็ส่งผลเสียหลายอย่างตามมา อาทิ การกินยาผิดวิธีหรือผิดขนาดเพราะผู้ป่วยจำยาผิด การเกิดผลข้างเคียงจากยาบางคู่ที่เสริมหรือหักล้างฤทธิ์กัน ที่สำคัญคือความร่วมมือในการใช้ยาจะลดลง ถึงหมอเพิ่มยาให้ไป คนไข้ก็อาจกินไม่ครบ เพราะผู้ป่วยบางคนถึงกับบ่นว่า “แค่กินยาอย่างเดียวก็อิ่ม (จนไม่ต้องกินข้าว) แล้ว” ทำให้หมอต้องขู่คนไข้ก่อนว่า “ถ้ายังกินยาเยอะอยู่อย่างนี้ เดี๋ยวอีกหน่อยโรคไตจะถามหา”

โดยเจตนาของหมอก็คือต้องการให้คนไข้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อจะได้ลดจำนวนยาที่กินลงนั่นเอง

ส่วนความกังวลที่ว่าการกินยาหลายตัวทำให้ไตทำงานหนักขึ้นก็จริง แต่การกินยาในขนาดที่เหมาะสมไม่เป็นอันตรายต่อไตแต่อย่างใด และหมอยังมีการนัดตรวจติดตามค่าไตเป็นประจำ หากค่าการทำงานของไตลดลง หมอก็จะหยุดหรือปรับยาให้เหมาะสมกับระยะของโรคไตเรื้อรังอีกทีหนึ่ง ตรงกันข้ามถ้าหากควบคุมความดันฯ หรือระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้ตามเกณฑ์ต่างหากจะส่งผลให้ไตวายเร็วขึ้นอย่างแน่นอน

การที่คนไข้สงสัยเช่นนี้ก็ทำให้ผมเดาได้ไม่ยากว่าตอนนั้นคนไข้คงโดนหมอขู่จนกลัวเป็นโรคไต ก็เลยยอมฉีดยามาตลอด ด้วยความเข้าใจผิดว่าจะเป็นโรคไตจากการกินยาเยอะ แทนที่จะเป็นจากโรคเบาหวานเอง

.

“นี่ผมถูกหมอหลอกมาเกือบปีเลยเหรอ” คนไข้คงผิดหวังด้วยจริงๆ นั่นแหละ แต่จะให้ผมสารภาพว่า ‘หลอก’ คงรับได้ไม่เต็มปาก เพราะคำพูดที่ว่า “กินยาเยอะทำให้ไตวาย” ก็เหมือนกับข้อเท็จจริงอื่นในทางการแพทย์ที่มักจะมีข้อยกเว้นเสมอ เพียงแต่หมอคนแรกไม่ได้พูดเท่านั้น และอีกอย่างก็เป็นเจตนาดีของหมอที่ไม่อยากให้คนไข้ต้องกินเยอะ

ทว่าก็ทำให้คนไข้หลายต่อหลายคนเหมารวมไปว่ายาทุกตัวทำให้ไตวาย ซึ่งในท้ายที่สุดความหวังดีนั้นก็ย้อนกลับมาสร้างความยุ่งยากให้กับหมอเอง โดยเฉพาะคนไข้รายอื่นที่กลัวอันตรายจากยาที่หมอจ่ายให้จนหันไปกินยาทางเลือกอื่นตามโฆษณา แล้วกลับมาด้วยภาวะไตวายมากขึ้น

สำหรับคนไข้รายนี้ เขายังยืนยันกับผมว่าต้องการใช้ยาฉีดอินซูลินต่อ ซึ่งผมได้ถามถึงกิจวัตรและการทำงานในแต่ละวันแล้วก็เห็นด้วยว่าคนไข้รายนี้สามารถใช้ยาฉีดต่อได้โดยไม่น่ามีผลข้างเคียงจากการใช้ยาอย่างที่ผมกังวลแทน “ถ้าคนไข้ยังสะดวกใช้ยาฉีด เดี๋ยวหมอจะลดยากินลงให้แทนครับ”

“แต่การลดยากินลงครั้งนี้

ไม่ได้เกี่ยวกับกินยาเยอะจะทำให้ไตวายนะครับ

เพียงแต่ระดับน้ำตาลของคนไข้ดีขึ้นแล้ว” ผมเน้นย้ำ

เอกสารประกอบการเขียน

–          ประเสริฐ ธนกิจจารุ. สถานการณ์ปัจจุบันของโรคไตเรื้อรังในประเทศไทย. [ออนไลน์]. 2558. แหล่งที่มา: http://www.dms.moph.go.th/dmsweb/dmsweb_v2_2/content/org/webpageJDMS_30/demo/data/2558/2558-05/no.5_01.pdf

–          ปวีณา สุสัณฐิตพงษ์ การวินิจฉัยและรักษาโรคไตเรื้อรัง. ใน ปฏิณัฐ บูรณทรัพย์ขจร และปิติพงศ์ กิจรัตนกุล บรรณาธิการ อายุรศาสตร์ผู้ป่วยนอก (Ambulatory Medicine). กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2561. หน้า 227-238

–          วินัย วนากุล การใช้ยาหลายขนานอย่างไม่เหมาะสม. ใน พจมานพิศาลประภาและคณะ บรรณาธิการ กลยุทธ์การบริบาลผู้ป่วยนอก (Ambulatory Medicine The Survivors). กรุงเทพฯ: เทพเพ็ญวานิสย์, 2559. หน้า 15-22

Fact Box

สาเหตุของโรคไตเรื้อรัง 3 อันดับแรก คือ 1.โรคเบาหวาน (37.5%) 2.โรคความดันโลหิตสูง (25.6%) 3.โรคนิ่วไตและนิ่วระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน (4.3%) ดังนั้นการป้องกันไม่ให้ป่วยหรือถ้าป่วยแล้วควบคุมทั้ง 3 โรคนี้ได้ก็จะลดโอกาสป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังลง