เวียนศีรษะ บ้านหมุน คุ้นๆ ว่าเกิดจากโรคทางสมองจริงรึเปล่า?

In focus

• ความผิดปกติที่ทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะบ้านหมุนมีสองสาเหตุหลัก ราว 85 เปอร์เซ็นต์มาจากโรคในหูชั้นในและเส้นประสาทหู และที่เหลืออีก 15 เปอร์เซ็นต์เป็นโรคทางสมอง
• ‘โรคน้ำในหูไม่เท่ากัน’ ที่น่าจะเคยได้ยินกันคุ้นหู เป็นหนึ่งในอีกหลายโรคในกลุ่มความผิดปกติของหูชั้นในฯ เท่านั้น เพียงแต่ไม่ว่าจะเป็นโรคอะไร ในกลุ่มนี้จะรักษาด้วยการกินยาแก้เวียนศีรษะก่อน ได้แก่ ไดเมนไฮดริเนต เบตาฮีสทีน และซินนาริซีน-ฟลูนาริซีน หากยังไม่ทุเลาลงต้องไปพบหมอเพื่อประเมินอาการซ้ำ
• สาเหตุจากโรคทางสมองจะตรวจพบความผิดปกติของระบบการทรงตัว ทดสอบได้ด้วยการลองเอานิ้วไปแตะจมูก การเดินต่อเท้า และอาจสังเกตความผิดปกติของระบบประสาทอื่นร่วมด้วย เช่น ปากเบี้ยว แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก

“เอานิ้วชี้แตะปลายจมูก” ผมชูนิ้วชี้ขึ้นมาแตะปลายจมูกให้คนไข้ดูเป็นตัวอย่าง

“ใช่ อย่างนั้นแหละครับ แล้วเอามาแตะปลายนิ้วหมอ”

ขณะเดียวกันผมก็ยื่นนิ้วชี้ออกไปตรงหน้า ให้คนไข้เหยียดแขนสุดเพื่อเอานิ้วชี้มาแตะกับของผม

“อีกครั้งหนึ่งครับ” รอบนี้ผมเลื่อนนิ้วชี้ไปอีกทางหนึ่ง “ดีครับ ทีนี้สลับข้าง ทำเหมือนกันเลย”

ถ้าใครเคยเล่าให้หมอฟังว่ามีอาการ เวียนศีรษะ บ้านหมุน หรือ ทรงตัวไม่ได้ เดินเซ ก็อาจได้รับการทดสอบแบบนี้กันมาบ้าง หรือถ้าใครเคยเข้าห้องตรวจไปเป็นเพื่อนกับผู้ป่วย ก็อาจเคยอมยิ้มกับการ ‘เล่น’ ไล่แตะนิ้วสลับไปมาระหว่างจมูกคนไข้กับนิ้วหมอ ซึ่งมองดูแล้วเหมือนคนไข้กำลังไล่ตีแมลงวันที่บินวนไปมาบนโต๊ะอาหารอยู่

นิ้วหมอเป็นแมลงวัน

ส่วนนิ้วคนไข้เป็นไม้ตีแมลงวัน

ที่ไม่ว่าจะตีโดนยังไง แมลงวันก็ฟื้น บินไปเกาะที่ใหม่ได้อยู่ดี

โรคทางสมอง

เมื่อก่อนผมไม่เคยแจ้งคนไข้ก่อนว่าจะตรวจอะไร เพราะในการตรวจร่างกาย ระบบประสาทจะมีลักษณะเป็นคำสั่งให้คนไข้ทำตามเกือบทั้งหมด ตัวอย่างที่น่าจะคุ้นเคยกันมากกว่าคือการสั่งให้ยิ้มยิงฟัน และการสั่งให้เกร็งแขนขาต้านแรงกับหมอเพื่อทดสอบกำลัง พอถึงการทดสอบในส่วนนี้ผมก็บอกให้คนไข้ทำตามที่สั่งตามปกติ (ของหมอ)

แต่ผมสังเกตว่าคนไข้หลายคนจะทำสีหน้าสงสัยทำนองว่า “ทำไมหมอถึงสั่งให้ทำท่าทางผิดปกติ (ของคนไข้)” หรือ “ทำไมการตรวจนี้ถึงแปลกไปจากการตรวจร่างกายตามปกติ” เมื่อมีประสบการณ์กับความฉงนนี้มากขึ้น ผมก็เปลี่ยนมาแจ้งกับคนไข้ก่อนว่า “ต่อไปจะทดสอบความแม่นยำนะครับ”

โดยการทดสอบนี้มีชื่อเรียกอย่างเป็นทางการว่า “Finger to Nose Test”หรือ “การทดสอบนิ้วไปแตะจมูก” เพื่อตรวจสอบการทำงานประสานกันของกล้ามเนื้อซึ่งควบคุมโดยสมองน้อย (Cerebellum) หากคนไข้ไม่สามารถทำได้ เช่น นิ้วส่ายไปมา แตะไม่โดนนิ้วหมอสักที แสดงว่ามีความผิดปกติของสมองส่วนนี้ หมอก็จะส่งตรวจสแกนคอมพิวเตอร์สมอง (CT brain) หรือตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI brain) เพื่อยืนยันการวินิจฉัยว่ามีภาวะสมองขาดเลือด, หลอดเลือดสมองแตก หรือมีเนื้องอกในสมองหรือไม่อีกที

อ่อ นึกกันอยู่รึเปล่าว่าสมองน้อยอยู่ตรงไหน

ตำแหน่งเดียวกับก้านคอที่นักมวยเตะแล้วชนะน็อคคู่ต่อสู้นั่นแหละครับ

โรคในหูชั้นใน

แต่ถ้าคนไข้สามารถไล่แตะนิ้วสลับไปมาระหว่างจมูกคนไข้กับนิ้วหมอได้ อาการเวียนศีรษะ บ้านหมุน หรือ ทรงตัวไม่ได้ เดินเซ ก็จะถูกจัดให้อยู่ใน ‘ตะกร้า’ ใบใหญ่ที่หมอใช้สื่อสารกับคนทั่วไปว่า โรคน้ำในหูไม่เท่ากัน

ซึ่งความจริงแล้ว โรคนี้เป็นเพียงหนึ่งในอีกหลายโรคในกลุ่มความผิดปกติของหูชั้นในและเส้นประสาทหูเท่านั้น แต่เนื่องจากชื่อโรคแยกย่อยลงไปเป็นภาษาอังกฤษ เช่น โรค BPPV (benign paroxysmal positional vertigo) โรคมีเนียร์ (Meniere’s disease) ฟังแล้วก็ไม่เชื่อมโยงกับสาเหตุของโรคโดยตรง ถ้าแจ้งกับคนไข้ไปก็อาจทำให้เกิดความสับสนได้ อีกอย่าง คนไข้ก็คุ้นเคยกับชื่อเรียกนี้กันมานานแล้ว

แต่ถึงอย่างนั้นก็ยังมีบางคนเข้าใจว่าโรคน้ำในหูไม่เท่ากันเกี่ยวกับอาการน้ำเข้าหู ซึ่งก็ต้องแก้ไขความเข้าใจว่า น้ำที่เข้าหูจะอยู่แค่ในหูชั้นนอก เพราะมีเยื่อแก้วหูกั้นไว้ แต่สาเหตุของโรคนี้เกิดขึ้นภายในหูชั้นใน ซึ่งอยู่ถัดจากกระดูกค้อน-ทั่ง-โกลนเข้าไปอีก จะเจอส่วนของกระดูกรูปก้นหอยและท่อรูปครึ่งวงกลม 3 ท่อ ภายในท่อจะมีน้ำไหลเวียนอยู่สำหรับรับรู้การทรงตัวของร่างกาย (นึกภาพน้ำในขวดเปลี่ยนตามทิศทางการเอียงขวด) แล้วส่งสัญญาณข้อมูลต่อไปยังแกนสมอง สมองน้อย และสมองส่วนรับรู้การทรงตัวตามลำดับ

หากน้ำในท่อรูปครึ่งวงกลมแต่ละข้างไม่เท่ากัน หรือหูชั้นในแต่ละข้างทำงานไม่สมดุลกัน

ก็จะทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะบ้านหมุนตามมา โดยอาการมักจะสัมพันธ์กับท่าทาง เช่น หันศีรษะ เปลี่ยนท่าจากนอน-นั่ง-ยืน (นึกภาพน้ำในขวดเปลี่ยนตามการทิศทางการเอียงขวดอีกรอบ)

หากเปรียบเทียบระบบการทรงตัวเป็น ‘ประเทศ’ หูชั้นในจะเทียบได้กับหน่วยงาน ‘ส่วนภูมิภาค’ (peripheral vertigo) เมื่อเกิดความผิดปกติขึ้น จึงไม่ได้เป็นโรคร้ายแรงเหมือนกับโรคทางสมอง ซึ่งถือเป็นหน่วยงาน ‘ส่วนกลาง’ (central vertigo) ดังนั้น เกือบทุกโรคในตะกร้าใบใหญ่นี้จะรักษาเบื้องต้นเหมือนกันคือการกินยาแก้เวียนศีรษะก่อน ได้แก่

• ไดเมนไฮดริเนต (Dimenhydrinate)จัดอยู่ในกลุ่มยาแก้แพ้ (antihistamine; H1 antagonist) ที่สามารถรักษาอาการเวียนศีรษะได้ หรือที่รู้จักกันดีว่ายาแก้เมารถ-เมาเรือ และคุ้นหน้าคุ้นตาด้วยว่าเป็นเม็ดกลมเล็กๆ สีเหลืองๆ และเป็นยาที่คนไข้มักจะกินก่อนมาโรงพยาบาลแล้ว
• เบตาฮีสทีน (Betahistine)เป็นยาที่ออกฤทธิ์ต้านตัวรับฮีสตามีนคล้ายกับยาแก้แพ้ แต่เป็นคนละชนิดกัน (H3 antagonist) ออกฤทธิ์เหมือนฮีสตามีนเล็กน้อย (partial H1 agonist) ทำให้เลือดไปยังหูชั้นในเพิ่มขึ้น และปรับการรับรู้การทรงตัวของสมองให้สมดุล
• ยาในกลุ่มยับยั้งตัวรับแคลเซียม (calcium channel blocker: CCB) ทำให้หลอดเลือดขยายตัว เช่น ซินนาริซีน (Cinnarizine) ฟลูนาริซีน (Flunarizine)ซึ่งผู้ป่วยอาจได้รับยาในกลุ่มนี้ซ้ำซ้อนกัน เพราะซื้อยากินเองหรือไปรับรักษากับหมอหลายแห่ง เช่น หมอคนแรกจ่ายซินนาริซีน แต่พอมารักษากับหมออีกคนก็ได้รับการจ่ายฟลูนาริซีน และหากกินยาในกลุ่มนี้เป็นเวลานานอาจทำให้เกิดผลข้างเคียง เช่น อาการมือสั่น

ถ้าอาการเป็นหนักมาก

หากอาการ “เวียนศีรษะบ้านหมุน” เป็นหนักมาก บางคนถึงกับลืมตาไม่ได้ เพราะถ้าลืมตาปุ๊บจะรู้สึกบ้านหมุนขึ้นมาปั๊บ เลยไม่สามารถทดสอบกำลังแขนขาและความแม่นยำได้ ผมก็จะฉีดยาแก้เวียนศีรษะเข้าทางหลอดเลือดดำและนอนสังเกตอาการดูก่อน หากตอบสนองต่อยาแก้เวียนศีรษะ อาการที่เกิดขึ้นก็มักจะเกิดจากโรคในหูชั้นใน แล้วผมถึงค่อยให้คนไข้ “เอานิ้วชี้แตะปลายจมูก แล้วเอามาแตะปลายนิ้วหมอ” ในภายหลัง ร่วมกับขอให้คนไข้เดินให้ดู เพื่อทดสอบสมองน้อยอีกการทดสอบหนึ่งเรียกว่า “Tandem gait”และเป็นการยืนยันว่าอาการของคนไข้ดีขึ้นแล้ว

โดยผมจะไปยืนหันหน้าเข้าหาคนไข้ ห่างจากตัวคนไข้ประมาณ 2-3 ก้าว อ้าแขนเตรียมไว้เผื่อคนไข้เดินเซล้มจะได้เข้าไปอุ้มรับได้ทัน แล้วบอกให้คนไข้ค่อยๆ เดินเท้าต่อเท้าเป็นแนวเดียวตรงมาหาผม ถ้าบนพื้นมีเส้นของกระเบื้องก็จะให้คนไข้เดินบนเส้นเหมือนเล่นกายกรรมไต่เชือก (ญาติก็มักจะอมยิ้มอีกเช่นกัน) ขณะเดียวกันผมก็จะเดินถอยหลังตามคนไข้ไปด้วย

“ส้นเท้าชิดปลายเท้าเลยนะครับ” เป็นระยะทางหนึ่งจนมั่นใจว่าสามารถทำได้ปกติจึงให้คนไข้หันหลังกลับไปยังเก้าอี้หรือเตียงที่ลุกออกมา แต่ถ้าหากคนไข้ไม่สามารถทำได้ ก็จะถือว่ามีความผิดปกติที่สมองน้อยเช่นกัน

ทั้งนี้ ระดับความ ‘เล่นใหญ่’ ของการทดสอบเหล่านี้จะขึ้นอยู่กับระดับความสงสัยของหมอแต่ละคนว่าคนไข้เวียนศีรษะจากโรคทางสมองหรือไม่ หมอบางท่านก็อาจไม่ได้ทดสอบอย่างที่ผมเล่าไป เพราะหมอจะรวบรวมความสงสัยจากการซักถามประวัติคนไข้ในตอนแรก และอาศัยการตรวจร่างกายอื่นร่วมกัน เช่น ความดันโลหิตสูง เปลือกตาซีด ปากเบี้ยว แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก

แต่สำหรับผมแล้ว มักจะตรวจให้กับคนไข้เกือบทุกคน อาจเป็นเพราะตอนสมัยยังเป็นนิสิตแพทย์ได้เรียนรู้จากคนไข้เวียนศีรษะบ้านหมุนจากโรคทางสมองหลายราย และอีกอย่าง คนไข้มักจะกังวลว่า ตัวเองมีอาการจากสาเหตุในสมอง การที่หมอใส่ใจตรวจร่างกายอย่างละเอียดก็ช่วยคลายความกังวลของคนไข้ได้

“โอเค ถ้าทดสอบแล้วยังแม่นยำอยู่ ก็แสดงว่าสาเหตุไม่ได้เกิดจากสมองนะครับ”

หากกินยาแล้วไม่ดีขึ้น

“หมอจะจ่ายยาแก้เวียนศีรษะให้ไปกิน 1-2 วันก่อน” ผมให้คำแนะนำในตอนท้าย “หากดีขึ้นก็สามารถหยุดกินยาได้ และเก็บยาไว้กินรอบหน้าถ้ามีเวียนศีรษะบ้านหมุนขึ้นมาอีก”

“แต่ถ้ากินยาไปแล้วอาการยังไม่ดีขึ้นก็ให้กลับมาตรวจใหม่”

“อาจจะต้องปรับยา หรือส่งปรึกษาหมอเฉพาะทางด้านหูคอจมูกอีกทีนะครับ”

อ้างอิง:

• ตำรางหู คอ จมูก สำหรับเวชปฏิบัติทั่วไป ของภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
• ฐานข้อมูลยา Lexicomp®