วางแผนเพื่ออยู่อย่างมีความหมาย และจากไปอย่างสงบ กับ นพ.อิศรางค์

วางแผนเพื่ออยู่อย่างมีความหมาย และจากไปอย่างสงบ ในช่วงสุดท้ายของชีวิต กับผู้เชี่ยวชาญด้าน Palliative care 
การดูแลแบบประคับประคอง หรือ Palliative care  ไม่ใช่ทางเลือกเพื่อปลงตกในช่วงสุดท้าย แต่เป็นการวางแผนล่วงหน้าระยะยาวเพื่อให้ทั้งผู้ป่วยและครอบครัวได้รับคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด’มีคนมากมายที่หันมาสนใจการรักษาแบบ Palliative care เพิ่มขึ้นแต่ในจังหวะที่ต้องตัดสินใจว่าจะนำตัวพ่อแม่กลับบ้านหรือไม่  การเตรียมตัว เตรียมใจและการวางแผนนั้นไม่ใช่เรื่อง่ายเอาเสียเลยจึงเกิดเป็นที่มาของการพูดคุยในวันนี้ เรามีนัดคุยกับ คุณหมออิศรางค์ นุชประยูร ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งและชีวาภิบาล คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เลขาธิการมูลนิธิสายธารแห่งความหวัง และผู้อำนวยการเยือนเย็นวิสาหกิจเพื่อสังคมบทสนทนาในวันนี้จะช่วยตอบข้อสงสัยของเรา ทั้งเรื่องความเข้าใจผิดของคนที่กำลังจะตัดสินใจทำ Palliative care และการเตรียมตัวเตรียมใจก่อนจะเลือกพาคนที่เรารักกลับบ้านมา เพื่อดูแลเต็มที่ ก่อนเขาจะจากไปอย่างสงบ
คุณหมอคิดว่าอะไรคือเรื่องที่คนเข้าใจผิดเกี่ยวกับ Palliative care มากที่สุดหลายๆคนมองการดูแลประคับประคองหรือ Palliative care เป็นทางเลือกสุดท้ายของชีวิต แต่ผมอยากขายไอเดียว่าที่จริงแล้วมันเป็นทางเลือกดีๆที่เพิ่มขึ้น สำหรับโรคที่รักษายาก เมื่อไหร่ที่พบว่าเป็นโรคที่รักษายาก ยังไม่ต้องถึงขั้นรักษาไม่ได้ เราก็ควรจะเริ่มคุยกัน โรคที่รักษายากหมายถึงว่า โรคนี้รักษาเต็มที่แล้วเค้าอาจจะไม่หายนะ รักษาไปก็อาจจะตายนะ เช่น โรคมะเร็งระยะลุกลาม แล้วคุณจะรักษาไหมถ้าคุณรู้ว่า รักษาก็ตาย ไม่รักษาก็ตาย คนบอกว่า ‘ไม่เอา สำหรับฉัน ตายไม่กลัว กลัวทรมานมากกว่า’  ฉันขอเลือกใช้ชีวิตเต็มที่มีความสุข อยู่กับมะเร็งอย่างสันติดีกว่า แต่สำหรับคนอีกจำนวนหนึ่งก็จะมีแนวคิดว่า ‘สำหรับฉัน ฉันสู้ ยอมแลกทุกอย่าง เพียงเพื่อให้ได้ลมหายใจต่ออีกสักวัน ฉันก็เอา’ นี่เป็นเรื่องของคนที่มีแนวคิดสองอย่าง  สำหรับผมหลายๆมันเป็นทางเลือก มันควรจะเป็น Freedom of choice เราเข้าใจว่าทุกคนมีทัศนคติไม่เหมือนกัน โรคก็ไม่เหมือนกัน โอกาสหายก็ไม่เท่ากัน  Palliative care จึงเป็นอีก ‘ทางเลือก’ ที่หลายๆคนอยากเลือกมากกว่าเท่านั้นเอง
แล้วเราควรจะเริ่มการรักษาแบบ Palliative care เมื่อไหร่ ถ้าเป็นโรคที่รักษาได้ผมจะบอกว่าเดี๋ยวก่อน อย่าเพิ่งยอมแพ้ไวนัก ยอมอดทนเถอะ มันอาจจะโหดหน่อย ต้องทำคีโม ฉายแสง แต่คุณมีโอกาสรักษาหาย ตั้ง 90% เลยนะ แต่ถ้าปรากฎว่าคุณเป็น 10% ที่ไม่หาย ถึงตอนนั้นค่อยมาคุยกันใหม่ ถ้าถึงตอนนั้น ถ้าคุณ ‘เลือกคุณภาพชีวิตมากกว่าการยื้อชีวิตที่ต้องแลกกับคุณภาพชีวิต’ นั่นคือการเริ่ม Palliative care แล้ว แต่เราจะไม่พยายามโน้มน้าวนะ เราก็จะบอกตรงๆว่าถ้าเป็นแนวคิดแบบนี้คุณสนใจไหม ซึ่งเริ่มวางแผนกันได้ตั้งแต่วันแรกที่เป็นมะเร็งเลยก็ได้ ยังไม่ต้องรอถึงระยะหลังเพื่อให้เข้าใจว่าเขาคิดยังไง มีใครบ้างที่สนใจเลือกรักษาแบบนี้ผมเชื่อว่าขึ้นอยู่กับอายุเขาตอนที่เขาเป็นมะเร็ง ผมเคยไปคุยกับผู้สูงอายุหลายคน อายุ70-80 เข้าไปนั่งถาม เข้าไปนั่งคุยกับเขาเรื่องชีวิตจริงๆนะ เค้าพูดมาว่า ‘โอ้ย คุณหมอ เรื่องความตาย ใครๆก็ตาย’ ‘สำหรับผม ผมใช้ชีวิตดีแล้ว ไม่มีอะไรต้องทำต่อ’ แต่ถ้าถามคนอายุ 30-40 บางทีก็อาจจะบอกว่า ‘ยังไม่พร้อมจะตาย’ ‘ยอมแลกเพื่อที่จะให้ชีวิตยาวขึ้นเพื่อจะทำภารกิอะไรบางอย่างให้สำเร็จก่อน’ ซึ่งเราในฐานะผู้ดูแลแบบ Palliativa care ก็อยากจะรู้ว่าภารกิจของเขาคืออะไร เราจะได้ช่วยเติมเต็ม ถ้าพบว่าภารกิจนี้ไม่ต้องเจ็บตัวเพื่อยืดเวลาก็ทำได้ ก็ทำเลย เรื่องรักษาไว้ทีหลัง ยกตัวอย่างเช่น เช่น เขาบอกว่าทำงานมาตั้งนานอยากไปเที่ยวญี่ปุ่น ผมก็บอกว่า ไม่เป็นไรก่อนรักษาเราไปเที่ยวญี่ปุ่นพรุ่งนี้เลย เขาอาจจะกลัวไงว่าเป็นมะเร็งอยู่ไปเที่ยวญี่ปุ่นจะเป็นอะไรไหม เราก็บอกว่า ไม่มีปัญหา อย่างน้อยได้ไปเที่ยวแน่นอน หลังจากนั้นพอเขากลับมารักษา ภารกิจชีวิตเสร็จสมบูรณ์ เขาก็บอกว่าถึงตายตอนนี้ก็โอเคแล้ว
ถ้าผู้ป่วยตัดสินใจไม่รักษาต่อแต่ลูกหลานไม่ยอมควรทำยังไงเราจะไปช่วยเขาค้นหาว่า Stakeholders มีกี่คน สมมติมีลูก 5 คน เราก็จะเชิญทุกคนมาคุยพร้อมกัน พร้อมกับตัวผู้ป่วยด้วย มาล้อมวงคุยกันว่าเขาคิดอะไร เสียใจกับเรื่องอะไร ภูมิใจกับเรื่องอะไร ปรัชญาชีวิตของเขาคืออะไร ลูกก็จะได้ฟังพร้อมๆกันว่า พ่อเขาคิดยังงี้ แม่เขาคิดยังงี้ ถ้าเขาประกาศมาให้ฟังว่า ‘ผมกลัวเจ็บ ผมไม่อยากเสียเวลาที่โรงพยาบาล’ ลูกๆก็จะได้รับรู้พร้อมกันและเข้าใจว่าผู้ป่วยคิดยังไง  ลูกบางคนก็อาจจะเห็นด้วยทุกประการแต่บางคนก็อาจจะไม่ สำหรับผม ผมสนใจนะว่าทำไมเขาถึงคิดแบบนั้น เช่น ลูกบางคนอยากยืดเวลาเพราะรู้สึกว่ายังไม่ได้ทำอะไรตอบแทนพ่อแม่ จนสุดท้ายถ้าคุยกันออกมาอาจจะเป็นว่า แทนที่จะยืดเวลาให้พ่อก็พาพ่อไปเที่ยวเลยดีกว่า ซึ่งเราก็จะต้องคุยกัน จนเกิดข้อสรุปร่วมกันและเป็นไปตามความต้องการของผู้ป่วยจริงๆ ให้ได้
เป็นไปได้ไหมที่คนในครอบครัวจะวางแผนกันเองได้โดยไม่มีคนช่วยยาก ไม่ค่อยเวิร์ค ถ้าเมื่อไหร่บอกให้ไปคุยกันเองแล้วมาบอกหมอ คนที่เสียงดังจะชนะทุกที คนที่มีเงินเยอะที่สุดและดูแลคุณพ่อน้อยที่สุดจะชนะทุกทีเลย เพราะฉะนั้นต้องมีคนนอกอย่างผมมาช่วยเป็นตัวกลาง เพราะความคิดของทุกคนแตกต่างกัน จึงจำเป็นที่ต้องมี Professional มาช่วยจัดการตรงนี้ เมื่อวางแผนกันได้เรียบร้อยแล้วควรทำอะไรบ้างในกรณีที่คุยกัน ทุกคนเห็นด้วยกันหมดแล้ว การดำเนินการก็จะเป็นไปตามอัตโนมัติ แต่แนะนำว่าตัวผู้ป่วยควรเขียน Living will ไว้ เพราะกฎหมายรับรอง เผื่อในบางกรณี เช่น มีลูกหนึ่งคนอยู่ต่างประเทศที่ไม่รับรู้การตัดสินใจนี้ บินกลับมาตอนคุณพ่อป่วยมาบอกให้ต้องรักษาจนถึงที่สุด  ถึงตอนนั้นคุณพ่อเข้าโรงพยาบาลสลบไปแล้ว ก็ไม่สามารถคัดค้านได้ว่าฉันไม่ต้องการ แต่ถ้าคุณพ่อเขียน Living will ไว้ก่อน หมอจะเคารพความประสงค์ของพ่อตามที่ระบุในเอกสารได้ ไม่ต้องทำตามลูกคนที่ไม่เห็นด้วยถ้าถามว่าจำเป็นต้องทำทุกคนไหม สำหรับครอบครัวที่เข้าใจตรงกันแล้วก็ไม่จำเป็น แต่สำหรับครอบครัวที่ยังไม่เข้าใจตรงกันทั้งหมด ก็ควรทำไว้ก่อนป้องกันการเกิดปัญหาขึ้นในอนาคต ผู้ป่วยสามารถจากไปโดยไม่ทรมานแม้แต่น้อยได้จริงหรือ
ได้ เพียงแต่ในวันสุดท้าย ชั่วโมงสุดท้าย อาจจะมีอาการที่ดูน่าทรมานใจบ้าง แต่เราก็พยายามลดมันลงให้มากที่สุด ด้วยเทคโนโลยีการดูแลที่บ้านในปัจจุบันถือว่าทำได้ดีทีเดียว ส่วนใหญ่ภาพความทรมานที่ญาติกลัว เกิดจากการให้ยาไม่พอ ให้มอร์ฟีนไม่พอ ญาติเองไม่เชี่ยวชาญหรือไม่กล้าให้ยาด้วยความกลัวบางอย่าง  ซึ่งหน้าที่ของผมคือต้องไปเคลียร์ว่าถ้าให้ยามากพอทุกคนสบายทั้งนั้น และทำให้เขามีคุณภาพชีวิตที่ที่สุดเท่าที่สังขารจะอำนวย โดยเราจะพยายามควบคุมความเจ็บปวดให้ได้มากที่สุดจะรับมือกับอาการที่ไม่แน่นอนของคนไข้อย่างไร
ใน Palliative care เนื่องจากเราเลือกที่จะอยู่แบบธรรมชาติ มันจะมีความไม่แน่นอนอยู่เยอะ ฉะนั้นเราจะไปคุยเพื่อวางแผนสำรองไว้ก่อนในสิ่งที่ Common เช่น ถ้าเกิดมีไข้จะทำยังไง มียาสต็อคเอาไว้ ถ้ามีไข้ก็โทรบอกเรา แล้วกินยาเลย
 แต่ถ้าการรักษาแบบไม่เป็น Palliative care คือ มีไข้เมื่อไหร่วิ่งไปห้องฉุกเฉินเลย หมอที่ไม่รู้จักกันก็ต้องเจาะมาเลือดตรวจอีกว่าเป็นอะไร ถ้าอยู่ที่บ้านแบบ Palliative care กินยาแล้วหายก็คือหาย ไม่หายก็คือจบ เท่านั้นเอง เค้าบอกอยู่แล้วว่า ‘ตายไม่กลัว กลัวทรมาน’
เรื่องอะไรอีกบ้างที่คนดูแลจะต้องพบเจอส่วนใหญ่คือเรื่องปวด เรื่องนี้ต้องสื่อสารกันตลอดเวลา คอยถามว่าปวดรึเปล่า ถ้าปวดก็กินยาเพิ่ม เราต้องพยายามบำบัดปวดให้ Maximum ถ้าเรื่องปวดจัดการได้ ส่วนใหญ่ก็ Happy แล้ว ส่วนอาการเหนื่อย ก็เตรียมออกซิเจนไว้ เปิดพัดลมให้รู้สึกดีขึ้นแล้วก็ให้มอร์ฟีนมากพอ ถ้าติดเชื้อแทรกซ้อน หรือเลือดออกจนทำให้เสียชีวิต คนไข้อาจจะเลือกให้เขาจากไปโดยไม่ต้องรักษาเลยก็ได้ หรือถ้าอยู่ๆดีๆหัวใจหยุดเต้นเมื่อวานยังคุยกันอยู่ วันนี้จากไปแล้วก็ดีเลย ไม่ทรมาน เพียงแต่ทั้งหมดต้องคุยกับญาติไว้ก่อนให้เขาไม่ตกใจเรื่องการสั่งยา ก็สามารถสั่งออนไลน์ได้ โดยให้ผมช่วยเขียนชื่อยาเพื่อไปซื้อยาใกล้บ้าน หรือนำไปเบิกกับที่โรงพยาบาลได้
แสดงว่าทั้งหมดต้องวางแผนล่วงหน้าใช่ ทั้งหมดต้องวางแผนร่วมกันกับญาติล่วงหน้า แต่ถ้ามีปัญหาขึ้นมาจริงๆ ให้โทรหาผม อย่าเพิ่งโทรหารถพยาบาล ถ้าคุณเรียกรถพยาบาลมันอาจจะไปจบอีกแบบนึง ดังนั้นทีม Palliative care ของเราก็จะอัปเดตกันอยู่เรื่อยๆ กับญาติผู้ป่วย ไม่ว่าจะเกิดอะไรขึ้น เราก็จะไปให้กำลังใจว่าคุณทำดีที่สุดแล้ว ในบางกรณี เช่น มีก้อนในเนื้อสมอง อาจจะมีอาการชัก ผมก็จะบอกว่าถ้ามีอาการชักอย่าตกใจ คนที่ชักอยู่เขาไม่รู้สึกตัว เขาไม่ทุกข์ทรมานเลย เขาหลับไปด้วยซ้ำ ผมเข้าใจว่ามันเป็นภาพที่ทรมานใจญาติ แต่จริงๆ คนไข้เขาสบายดี ดังนั้นเราต้องโฟกัสที่คนไข้ ผมก็พยายามที่จะให้ญาติมั่นใจและดูแลช่วงสำคัญที่บ้านต่อไปได้
หลายคนกังวลเรื่องการตายที่บ้านหลายครอบครัวก็กลัวว่าถ้าตายที่บ้านแล้วชีวิตจะยุ่งยาก แต่ผมก็บอกว่าไม่เลย มันเรียบง่ายมาก เพราะผมจะเขียนเอกสารเซ็นชื่อไว้ให้เลยว่าเป็นโรคอะไร เมื่อถึงเวลาเขาจากไป ตามระเบียบก็คือโทรศัพท์แจ้งตำรวจตามระเบียบ ตำรวจแจ้งหมอนิติเวชมาดู ทำรายงาน จบ ส่วนใหญ่คนก็เข้าใจได้ ไม่มีปัญหาถึงคนที่ตัดสินใจเลือก Palliative care แล้วถ้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลอยู่แล้ว เปลี่ยนใจ อยากได้การดูแล palliative care ให้ร้องขอกับแพทย์ที่ดูแลอยู่ว่าช่วยส่งปรึกษา ‘ทีม palliative care’ เขามักจะส่งต่อให้ เพราะถ้ารอให้หมอส่งเองบางทีเขาไม่ส่ง หรือเขาอาจจะไม่รู้จักเสียด้วยซ้ำ 
ทีม Palliative care จะมาช่วยนำบทสนทนา เพราะเราต้องมาช่วยวางแผนภาพรวมของชีวิต ซึ่งต้องการมืออาชีพมาช่วยและให้ความมั่นใจว่าเลือกทางนี้ไม่ทรมานแน่นอน สำหรับคนป่วยที่ไม่ต้องการเริ่มต้นที่โรงพยาบาล หรือรักษาไปแล้วหมอบอกว่าทําอะไรให้ไม่ได้ หรือว่าเป็นมะเร็งไม่รู้จะเอายังไงดีสับสนไปหมด คนในครอบครัวมีความขัดแย้งกัน ก็สามารถติดต่อ เยือนเย็น วิสาหกิจ เพื่อสังคม ที่พร้อมจะมาหาถึงบ้านเพื่อช่วยวางแผนการใช้ชีวิต การดูแลตามความต้องการของคนไข้และครอบครัวเลย ให้มันจบสวย ซึ่งก็ต้องคุยกันนี้แหละ เรื่องยากๆ แบบนี้ต้องคุยกันยาว ยิ่งเร็วยิ่งดี
ถ้าพูดว่า Palliative care เป็นการ Design your death ได้ไหมเราไม่อยากขายคำว่า Death ผมคิดว่ามันไม่จำเป็นต้องโฟกัสที่ความตาย เพราะผมอยากให้คนไข้ได้ใช้ชีวิตที่ดี  สำหรับผม Palliative care is about living ไม่ใช่ Death งานนี้เป็นงานที่ทำให้คนได้ใช้ชีวิตดี เป็นงานของความสุข เป็นเรื่องของการมีชีวิตอยู่ ความตายเป็นแค่เป็นแค่จุดเล็กนิดเดียวตอนจบ งานนี้ทำให้ผู้คนหลุดพ้นจากความจำเป็นที่จะต้องพึ่งโรงพยาบาล กลายเป็น ไปเที่ยวกันเถอะ ไปกินอาหารอร่อยๆ กัน ไปทำบุญสร้างกุศลตามความเชื่อของแต่ละคน หรือทำเพื่อสังคมก็ได้ ยิ่งมีคนเปลี่ยนใจมากทางนี้เท่าไหร่ผมก็ดีใจครับ (ยิ้ม)