醫管局公布,伊利沙伯醫院為一名患有小腦動靜脈畸形的66歲男病人進行栓塞治療手術時,為病人注射生物膠水止血後,血管造影機未有釋出X光,以致未有正常顯示生物膠水在血管內的流向,要停止手術;病人現時情況危殆。
有關手術在星期一進行,醫生發現情況異常後,立即停止手術,其後再次嘗試透過血管造影機掃描病人腦內血管情況,造影顯示有生物膠水出現在病人腦內其他血管,病人的小腦血管亦有出血情況,立即進行相應治療。病人現時在加護病房留醫。
儀器生產商未能確定成因 兩醫院停用儀器
醫管局表示,生產商事後派人到伊利沙伯醫院檢查血管造影機。後台操作紀錄顯示,造影機在手術進行的時段內,曾出現未有正常釋出X光射線的情況。局方及伊利沙伯醫院代表翌日約見生產商,得知事件屬罕見情況,起因至今仍未有確切定論。伊利沙伯醫院已暫停使用有關血管造影機,瑪麗醫院亦暫時停用一部同型號的血管造影機;兩間醫院會改用其他醫療儀器進行有關程序,病人服務不受影響。
醫管局表示關注事件,會循流程及操作等不同方向檢視事件,並要求生產商調查,局方的醫學工程人員會與生產商保持溝通。
衛生署:有1間私家醫院採用有關儀器
衛生署表示,涉事的醫療儀器名為Artis Zee Biplane,用於醫療程序時提供X光造影,屬於「醫療儀器行政管理制度」表列第III級一般醫療儀器,製造商為Siemens Healthcare GmbH。涉事儀器自2011年4月起安裝在伊利沙伯醫院,並由製造商定期維修保養,最近一次維修檢查在今年7月24日進行,未發現異常情況。事發後,本地負責人已於星期二實地調查,並從系統中取得操作紀錄,以發送予海外製造商作進一步調查。
署方指出,根據本地負責人提供的初步資料,除了兩間公立醫院外,亦有一間私家醫院採用該款醫療儀器。衛生署會通知所有私家醫院及醫療專業團體等,要求正使用有關儀器的持份者,盡快與本地負責人聯絡。署方會密切監察情況,並與本地負責人跟進。
林哲玄:事故大機會是機器問題
外科專科醫生、醫療衛生界立法會議員林哲玄指,血管造影機會釋出X光,令醫生知道血管內注射的情況,使用時醫生會以腳踏才會釋出X光圖像,估計今次事故中,醫生在注射生物膠水後,X光圖像只顯示注射前的情況,加上腦部血管較微細,令醫生難以分辨機器是否實時顯示正確圖像。林哲玄指,除非醫生踏錯位置令未有顯示X光圖像,否則事故屬機器問題機會較大,據他了解,事後檢查機器時,有紀錄涉事醫生當時有踏下腳踏,但機器出現錯誤。他認為,醫管局應檢視機器設計是否有問題,包括為何未有作出警告。
林哲玄指,生物膠水一旦堵塞腦部血管,病人可能陷入昏迷,膠水一旦流向腦幹的血管,更有可能有生命危險。
他又指,去年聯合醫院手術燈塌下後,曾建議要有醫學工程人員檢視維修保養的程序,醫管局應交代有關建議是否落實。
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