醫療事故｜今年首季現7宗醫療風險警示、19宗用藥錯誤事件！有病人無辜遭切錯甲狀腺需「捱多刀」

醫療事故｜醫管局上周五（25日）出版最新一期《風險通報》，披露公立醫院今年首季呈報的7宗醫療風險警示及19宗用藥錯誤事件。7宗醫療風險警示事件包括4宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、1宗錯誤部位施行程序個案、1宗住院病人自殺個案及1宗其他類別個案。編輯：YK@Medical Inspire │ 圖片來源：Pond Saksit@Shutterstock、AI製圖

醫療事故｜今年首季現7宗醫療風險警示、19宗用藥錯誤事件！有病人無辜遭切錯甲狀腺需「捱多刀」

混淆左右致切錯甲狀腺

該錯誤部位施行程序個案涉及一名多結節性甲狀腺腫患者，他接受超聲波及細胞學檢查後，發現左側甲狀腺出現可疑病變，獲安排接受半甲狀腺切除手術。然而手術室管理系統出現問題，錯誤記錄診斷結果，並為病人預約了右側甲狀腺切除手術。主刀醫生在手術後再三檢查，才發現手術出錯，隨即通知病人家屬，家屬同意再為病人進行左側甲狀腺切除手術。

電極絕緣塗層留腦內

另一宗個案涉及一名癲癇症患者，他在接受手術前獲安排進行腦電波檢查，但事後醫護人員檢查手術器械時，竟發現曾置入患者腦部的電極上，絕緣塗層缺失了7毫米。醫護人員立即檢查，最終確認絕緣塗層仍留在患者的腦內。

腎上腺素紗布留直腸數日無人知

《風險通報》亦提到，有一名病人因護士溝通不足而出現問題。該病人住院時排出橙紅色大便，實習醫生為他進行直腸指檢及直腸鏡檢查後，將一塊浸有腎上腺素的填塞紗布插入直腸止血，並指示於預定時間後取出。不過病人直腸仍繼續出血，於是一名護士決定延長紗布留置時間，並用透明敷料將縫線尖端固定於肛門外。然而，交更的護士獲告知此事後，仍誤以為紗布已移除，並記錄錯誤資訊。隨後患者持續出血，護士再為他插入一塊浸有腎上腺素的填塞紗布，止血後僅取出一塊紗布。直至患者出院數日後因病再度入院，該條因縫線固定而遺留在體內的紗布才被發現。

醫管局提多項建議避免問題重演

就切錯甲狀腺事件，醫管局建議公院確認手術清單及簽署同意書前，實施手術側二次確認機制；亦可在門診記錄中，清晰紀錄診斷側與預定手術側。而遺留紗布一事，醫管局就建議公院可透過使用電子系統，加強員工溝通和對紗布填塞的認識，定期檢查紗布填塞完整性，並確保正確記錄。