健保實施總額制度26年來，點值低落不穩一直為醫界詬病。2025年起，健保署將推動2大變革！首先，結合「前瞻式預算」及「彈性總額」2大特色的新計劃，可望更細膩保障大、小醫院各司其職。再者，針對由醫院伸手攪亂基層點值的「院前診所」，健保署也將祭出打折給付。
健保實施總額制度已26年，也就是將每年收到的健保費，分到醫院、西醫基層（西醫診所）、中醫、牙醫、透析等部門。如果今天整個醫院總額分到了90元，但醫院們一共向健保申報了100點，「點值」就會被稀釋，1點只有0.9元。
總額制度藉由先匡列額度、再結清點值的方式，避免院所做不必要的需求、衝高服務量。然而，正因為院所不知道別家申報多少、結算時才知道自己的點值被稀釋多少，會擔心「少做就虧了」，於是大家都選擇衝量，結果點值更低、更不穩定。
醫院分區共管結合2特色，保障了誰的點值？
為了不讓點值波動太大，健保署的6個分區業務組，都依《健保法》與醫界共同管理，各自發展符合當地現況的「點值穩定措施」，各區都嘗試過很多不同的方法。健保署醫務管理組發現，南區近5年來所使用的方法，讓該區醫院點值穩定且高達0.99，躍升西部5區之首，值得參照學習。
健保署署長石崇良因此宣布，2025年起，5個分區（北區、中區、南區、高屏區、東區）率先試辦「醫院總額分區共管試辦計劃」，此計劃結合了「前瞻式預算」及「彈性總額」2大特色。
1.前瞻式預算：保障剛性醫療需求合理成長、有1點1元
每間醫院都可以預先知道下一年至少可以請領多少健保費。每一間醫院都有自己的總額，是根據前一年的剛性需求服務量、人口風險因素（年齡、性別、疾病嚴重度、死亡率等），算出來的「前瞻式預算」，這部分保障1點1元。
至於何謂剛性需求，由健保署訂3原則，再讓各區共管會議自行討論細節：
• 健保支付標準調漲的部分，不算醫療費用成長，屬於保底的範圍。
• 核心醫療業務，例如收治急重難罕以及加護病房、癌症、心肌梗塞、腦中風、接生等。
• 政策鼓勵的服務，例如巡迴醫療、在宅急症照護、大醫院遵守分級醫療原則轉診給小醫院等。
然而，如果是偏鄉的燈塔型醫院，剛性需求的費用因人口外移、醫療可近性低而萎縮，健保會給予額外保障，例如燈塔醫院如果願意提供24小時急診和內外婦兒科，健保會加碼補助1,500萬元。
2.彈性總額：超過剛性需求分3階段折付，避免衝量
超出剛性需求的醫療服務成長，健保分3階段折付，但3階段的成長率及折付比例，由各區共管，根據各區人口結構、病人變化、疾病樣貌等特性去討論和訂定，但原則就是「超出部分的成長率愈高，就要打折愈多」，藉此抑制衝量。
舉例來說，假設某區訂定第1階成長率是20%，落在此範圍要打75折，有一間醫院前瞻預算是100元，實際申報120點，超出的20點就要打75折，變成15元，於是這間醫院的點值就是0.958（115元除以120點）。
石崇良表示，相較於大型醫院，地區型小醫院的成長比較受限，過往大醫院衝量，小醫院點值就一起被稀釋、收入下降，但新制上路之後，醫院各有前瞻預算和成長率，小醫院不會再被大醫院連累，可以鬆一口氣。
盼打折抑制「院前診所」亂象，保障基層診所點值
「大量的輕症門診及檢驗檢查」是目前醫院衝量增加健保收入的重點項目，但從健保署的說明可知，這些都是政府不鼓勵醫院做的。
不過，「上有政策，下有對策」，諸多營運掌握在特定醫院手中，卻以診所為名申報大量健保點數的「院前診所」，正在讓許多醫院既能迴避政府要求、繼續衝量賺錢，又將點值稀釋的效應，轉嫁給西醫基層總額。
中華民國診所協會全國聯合會榮譽理事長陳宏麟表示，「院前診所」就像是醫院大樹長出來的枝葉，負責人是醫院派來的，擁有眾多科別的專科醫師也是從醫院派出來支援兼診的。
有醫院專科人力挹注，院前診所能在同一時段開設多科別門診，幾乎像是個小醫院，卻瓜分掉基層的總額。陳宏麟直言，這造成基層點值嚴重稀釋，診所「已經痛苦很久了。」
醫師公會全國聯合會副理事長陳相國表示，院前診所合法，但不合理，實質上就是醫院的門診部，應該回歸醫院總額，擁有眾多專科醫師支援的院前診所，能向健保署申請提供一般診所不能做的、給付高很多的項目。醫院會介紹病人去某某診所，診所部分負擔比醫院低很多，還是可以看到原本的醫師，又不用在大醫院人擠人。
給付高、病人多的門前診所，能申報一般診所無法想像的超大量健保點數。陳相國指出，這在台北區（台北市、新北市、基隆市、宜蘭縣、金門縣、連江縣）特別多，導致一般診所點值被稀釋很嚴重。
有鑑於此，醫師公會全聯會近期於支付標準共同擬定會議提案，要求健保署針對執業登記於醫院卻大量支援非醫療資源缺乏地區診所看診的醫師，祭出「打折給付」，獲得採納，2025年起實施。石崇良表示，同一位醫院的醫師如果在不同診所兼診，總計每月申報超過10萬點以上部分，全部打75折支付。
陳宏麟說，希望這項新制讓醫院知道「好好經營醫院就好，不要到處開診所」，真正讓醫院做醫院的事、診所做診所的事。
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