【體路專欄】之前我們探討過大家在回歸球場前可先練習一些創傷預防運動，如FIFA11+、Throwers Ten等針對上下肢創傷的預防性運動。然而，這些運動計劃都是來自經統計過的高危受傷情景，再研究箇中的受傷機制後加以制定計劃去預防。例如短跑時後大腿拉傷十分常見，因此後大腿離心收縮的訓練會在預防計劃之中；肩膊內外旋力量失衡會是肩袖肌群夾擊綜合症的常見原因，因此會鼓勵鍛練肩膊內外旋力量。我們這次想討論一些主流看法的預防受傷訓練原因及基礎，讓大家了解背後原因。
在深蹲動作時，各大體適能協會都強調應避免動態膝外翻（Dynamic Knee Valgus）及動態膝內翻（Dynamic Knee Varus）的動作，保持膝蓋與腳趾指向相同方向，但大家又有沒有曾想過，如果動態膝外翻（髖內旋／內收+膝外旋／外展+足踝外翻；簡單而言是膝蓋向內／向前，腳趾相對向外）發生時，其實膝蓋在經歷甚麼呢？在討論膝外翻的影響前，不如我們先重溫一次膝關節的主要結構。
膝部關節由股骨、脛骨、髕骨組成，主要負責伸展及屈曲，容許的旋轉幅度有限（約20度）。關節兩側有外側副韌帶及內側副韌帶包裹關節，提供關節在冠狀面的穩定性，避免過度內收外展。大家耳熟能詳的前十字韌帶（還有後十字韌帶），負責穩定關節（限制過度旋轉／前移／後移），還有半月板增加關節間的接觸面，幫助滑動，在受衝擊時分散壓力幫助緩震，避免股骨和脛骨直接相撞而受傷。
動態膝外翻時對膝部的影響
早在2010年，國外已經有學者整合了較常見的膝外翻對膝部受力影響。於脛股關節（tibiofemoral joint）中，膝外翻時會對內側的關節約束軟組織如前十字韌帶及內側副韌帶施加拉應力（tensile force），拉應力將韌帶延伸，由於韌帶本身作用用來穩定關節，避免關節移位，當承受不了過大的拉應力，韌帶將會撕裂，失去保護關節穩定度的功能。
除了韌帶外，過度膝外翻時因膝部在負重下出現旋轉，亦是急性的半月板撕裂的常見原因；而跑者常見的骼脛束綜合症亦常因股骨內收或內旋，令骼脛束長度改變，增加組織內的壓力而發生。所以對脛股關節內外的軟組織而言，膝外翻的危險性不容忽視。在髕股關節（Patellofemoral joint）方面，動態膝外翻令髕骨從原來路徑中傾斜，從而增加髕骨的外側壓力，據研究估算，10度的移位能增加45%的髕股關節外側的最大壓力。可想而知，我們的髕股關節並不習慣處理膝外翻而來的壓力，即使少許外翻已經能改變髕股關節的受力狀況，亦是常見的髕骨股骨疼痛症候群（Paterllofemoral Pain Syndrom）成因，長遠亦有造成膝部骨關節炎的風險。
動態膝外翻的成因包括盆骨和軀幹穩定度不足、臀部肌力可能不足、足踝背屈幅度不足、內側後大腿肌力不足等等，所以要預防動態膝外翻，可以考慮處理上述的幾項因素。強壯的核心肌群鍛練能令腰椎、盆骨、髖的複合結構穩定，避免盆骨斜傾造成髖內旋繼而膝外翻。臀部肌力不足在大部份的研究中都顯示對動態的膝外翻有明顯關係，因此在預防訓練中都會加上臀推和蚌式等去鍛練他們的臀部。另一個不能忽略的原因是足踝背屈幅度不足，導致了足部內翻來代償，連帶脛骨內旋、髖內旋、髖內收，造成膝外翻。對於這種原因，放鬆小腿肌肉的伸展訓練和改善足踝活動度的訓練均有需要。而內側後大腿肌力不足可以注意在進行後大腿相關訓練如單腳直腳硬拉時讓脛骨保持中立，幫助感受內側後大腿收縮。
有運動員問到希望故意在膝外翻但無痛的角度進行練習，讓相關軟組織適應，藉此爭取最大的活動幅度優勢這個想法又可行嗎？以前十字韌帶受傷為例，部份運動員受傷時未必感覺到疼痛，取而代之是感覺到膝蓋不能伸直，走路時有不穩定的感覺等。單以疼痛感覺作參考，未必有足夠準確性去介定一個動作的安全性。除此之外，如果我們長期拉鬆和施加不必要的扭力到內側軟組織如內側副韌帶或半月板，關節穩定性會被削弱，作為恆常訓練弊多於利。過往研究提出的改善髖關節動態失常方案比較可取。
以籃球員crossover時轉向出現膝外翻為例，潛在的創傷可能性除了扭傷膝關節外，還有機會拉傷內收肌群。所以在練習大幅度的轉向前，可以先訓練容許在冠狀面及水平面活動的髖關節的內收外展及內外旋的活動度，再以漸進幅度和漸進速度的crossover動作去訓練本體感讓脛骨跟隨股骨轉動，減少只有股骨內旋或內收而脛骨卡著不動造成的脛骨相對外旋或外展的情況，從而避免動態膝外翻的出現。在肌力訓練時，可以穿戴阻力帶在膝部或腳腕上方進行橫移練習，藉此鍛練髖外展肌力，緊記不要讓膝部被拉向內，盡可能保持膝蓋與腳趾指向相同方向；而內收肌群的離心收縮訓練則用來避免在轉向時超延伸所帶來的內收肌群拉傷。
如果在訓練中必須加入膝外翻或膝內翻的動作，專項教練和運動醫學團隊可以多點溝通達致平衡。功能性訓練和預防受傷性訓練是不同項目，亦有相同之處，難以一條公式用到老，盲目保護或訓練都不是聰明的做法。
過度的動態膝外翻或動態膝內翻都是動態失常的表現，希望大家不要矯枉過正，變成另一種動態失常。體適能訓練讓膝部盡可能保持在中立位置，專注於屈曲及伸展，讓善於內外旋、內收外展的髖關節做回該做的責任，避免不必要的受傷出現。當然，每人的動態膝外翻成因和風險都不同，如有任何疑問，都應先尋求專業意見去針對改善問題。
Reference：
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- Lima, Yuri Lopes, Almeida, Márcio Bezerra, Ribeiro de Oliveira, Rodrigo, Olavo de Paula Lima, Pedro, & Leão, Gabriel Peixoto. (2015). The effect of ankle dorsiflexion range of motion in dynamic knee valgus: A systematic review. Physical Therapy in Sport, 18, E2-E3.
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