衛福部近年核准的新設醫院和病床擴增，將在7年內帶來1萬多張病床，因此即使健保總額已經比國防預算還高，卻仍甩不開健保破產的隱憂。健保署為此祭出「醫院個別總額」新制，它會影響你的看病權益嗎？
今（2025）年健保總額高達9,286億，若再加上癌藥專款等公務預算181億，總經費高達9,467億，成長率8%，為歷年之最，這當中至少6,437億屬於醫院。即使擁有比年度國防預算還多的經費，健保署仍無法高枕無憂，因為還有一個難題橫在眼前：衛福部近年核准的新設醫院和病床擴增，將在7年內帶來1萬1,124張新病床，增幅高達14.6%。
這麼多新病床，如果大部分都要與健保特約，總額的分配和點值，勢必受到不小的衝擊。健保署署長石崇良坦言，上萬張新病床大都設立在已有醫療資源的地方，若不更加精進醫院總額的資源配置，大量新設病床將加速使健保破產，也會快速提高調漲保費的壓力
健保實施總額制度26年來，透過先匡列額度，再結清點值的方式，避免醫院誘發需求、衝高服務量，但事實證明，總額制度無法遏止醫院衝量，結果點值（註）低落不穩，也讓醫界長年忿忿不平。為了精進醫院總額的資源配置，健保署祭出新制來解套。
註：每年健保費會分到醫院、西醫基層（西醫診所）、中醫、牙醫、透析等部門。如果某區醫院總額分配到90元，但這區的醫院們一共會向健保申報100點，不論是哪些醫院衝量衝比較兇，所有醫院的「點值」都會被稀釋為1點0.9元。
健保署將醫院分3類型，給錢規則不一樣
健保署先將全國醫院分3種類型：競爭型醫院、偏鄉型醫院、新設立醫院。
針對新設立醫院，健保署不會讓所有病床同時加入健保，要分3～5年，逐步特約。至於新醫院每年能用多少健保預算，因缺乏往年服務量作為推估基礎，因此，就由健保署根據當地醫療資源、床數規模、服務樣態來推估與核定。
針對偏鄉型醫院，健保署會給予額外保障，保障內外婦兒科，以及急診的基本營運，而遍地開花、愈開愈大的競爭型醫院則為健保大戶，也是資源配置管理重點。
健保署今年起推行「個別醫院前瞻式預算分區共管試辦計劃」，簡而言之，就是將全國醫院的點值計算方式從「事後結算點值的大鍋飯」，變成「每間醫院各有各的總額和點值」。這項計劃的管理原則適用於全國所有醫院，也包括新設立醫院和偏鄉型醫院，只是新設醫院及偏鄉醫院還有其他例外規定。
每間醫院根據自己的總額、合理成長率與實際申報量，會得到不同的點值。由於衝量的醫院將自行承擔點值稀釋的結果，所以其他醫院的點值不會一起變低。至於哪些必要服務點值要保障1點1元、超過預算的申報量該用什麼規則打折給付，這些細節會放在各區的共同管理會議，由醫界和健保署分區業務組共同議定。
醫院個別總額將導致重症人球？健保防弊3重點
然而，這項新制讓醫界議論紛紛，說這樣一來，醫院為了控制自家點值，勢必篩選病人、嚴管醫療服務，進而損害病人權益，例如掛號變難，檢查手術住院等更久，重症病患也可能被排擠，淪為「醫療人球」。
面對這些擔憂，健保署提出3項重點對策，針對住院或門診的人數與人次成長，設定不同的權重，鼓勵醫院在門診、住院、急重症醫療這3方面盡力落實分級醫療：
1. 門診
醫院門診人數成長，但門診件數的成長率應該要低於人數的成長率。石崇良表示，這代表醫院持續吸引新病人來就醫，且照顧得很好，病人病情穩定，不需常常來看診，或代表醫院有善盡轉診之責，把穩定的輕症病患下轉到規模較小的醫院或基層診所。
舉例來說，北區醫學中心2019～2023年門診就醫人數成長7.8%，而門診就醫件數成長率卻僅有1.9%，就是一個好例子。
2. 住院
維持品質良好的住院服務，可以讓醫院的健保收入更有保障。石崇良表示，住院人數和件數都擁有比門診更高的權重，還會將疾病嚴重程度納入考量，以支持醫院持續投入剛性醫療需求及住院服務，避免醫院在有限的人力下選擇關床、衝門診。
3. 台北區醫院的急重難症服務不會被打折給付
全台灣目前有24家醫學中心，其中11家集中在台北市和新北市，同屬健保署台北區業務組轄區。這區的醫院對於醫院個別總額新制有很多疑慮，就是因為區內醫學中心太多，擔心急重難症服務量仍可能「爆量」，因而落入分階段折付的範圍。
其實醫院個別總額新制，已經有根據前一年服務量保障剛性醫療需求點值，急重難症服務量也被排除於折付範圍（點值不打折），但排除量仍設有上限。為避免急重症病人受到排擠，健保署已與台北區的醫院達成共識，6區當中，唯台北區的排除項目不設上限，量再大都不會被折付。