在人人享有健保的台灣，許多疾病能在早期獲得治療，且民眾尚能負擔費用；很少有疾病像憂鬱症一樣，在病程的最初，國際建議輕症患者優先經由專業引導自我幫助、優先考慮心理治療，但這在台灣可能需要先準備3~5萬元不等，或者直接考慮用藥。台灣應如何提升藥物以外資源的可近性？
憂鬱症是常見的大腦疾病，中央健保署統計，我國就醫人數自2011年的32.5萬人逐年上升至2020年的40.3萬人，輕鬱、重鬱者約各半。不過，還有為數不少的人身陷憂鬱所苦但未曾就診、未被記錄，以中高齡族群為例，國內身心科醫師群近日刊登在《刺胳針》子期刊的最新調查顯示，中高齡憂鬱症患者裡，高達73%未曾因這個疾病就醫。
比官方統計數字更龐大的罹病人口，可以想見這個疾病不僅影響罹病者的個人生活，也對家庭及社會影響深遠。當政府與醫界持續向大眾宣導認識疾病、必要時就醫，但相應的支持資源是否充分？
給付銅板價起跳 心理師漸流向自費市場
今年6月，英國國家健康與照顧卓越研究院（NICE）發布針對成人憂鬱症治療的更新版指南，強調階梯式照護（stepped care）概念，意即在治療初期優先提供病人侵入性最小、資源密集度最低的治療方式，同時明確建議：除非患者有特殊需求，否則針對輕症患者應優先提供心理治療，中重症患者也可考慮藥物治療合併心理治療。
「NICE更堅定地強調，對於嚴重度較輕的憂鬱症病人，不要再以開藥作為治療常規。其實『非藥物治療』在輕度階段的優先建議，以及在嚴重階段的輔助整合的必要性，早就該被更加重視。」中國醫藥大學認知及神經科學教授暨安南醫院憂鬱症中心主任蘇冠賓給予這份指南高度肯定。
長期以來，台灣的憂鬱症治療以藥物治療為主流。台灣精神醫學會理事長蔡長哲以及馬偕醫院精神部主治醫師方俊凱都觀察到，很多病人願意到診間看病時，往往已嚴重到需要用藥的程度。方俊凱認為，這個情況反映病情拖得太久，也突顯在疾病更早的階段，我國心理介入不夠友善、可近性不高，才使患者持續惡化。
不過在台灣，當前的全民健保給付框架並不支持心理治療的發展。針對醫師，健保給付的心理治療點數低於行情，但這仍相對於藥物給付來得貴，使醫師憂心處方心理治療可能被健保核刪、因而傾向採用藥物治療；另有醫師反映門診病人量大、時間不夠用，「精神科醫師不是不會做心理治療，而是沒時間心理治療」。至於心理師，其心理治療訓練絲毫不亞於醫師，但健保給付心理師的點數更加低廉，使得醫院的心理師主要做給付點數較高的身心疾病衡鑑，醫院亦不傾向自掏腰包聘請充足的心理師，這些在在使得大醫院的健保資源有限，需要的民眾可能一等就是數月，或者考慮直接洽詢自費門診。
（全民健保給付，與自費市場價格落差大；心理師的給付僅納臨床心理師、未納諮商心理師，又是另一個議題。在自費市場，心理治療常見單次50分鐘收費2,000~3,000元不等，失眠的認知行為治療所需次數約4~6次，憂鬱症的認知行為治療約12~14次，有的人可能需要更多次的維持性治療，也有的人可能需要更多時間與不同的心理治療取徑來梳理長久存在的議題。資料來源／衛福部健保署，整理繪製／羅真）
「健保就是一塊總額大餅，如果提高心理治療給付，其他醫療項目給付就會下降。況且，相對於藥物，心理治療比較難去談做幾次、做多久、花多少成本能達到多少效果，這是健保在考慮給付上可能會面臨的困境；國外雖然有許多認知行為治療的研究實證、也有國家給付這種治療，但向民眾收取的保費也較高，國情跟台灣不太相同，」蔡長哲說。
在給付制度影響下，台灣臨床心理學會理事長暨政治大學心理系教授楊建銘觀察到，這幾年學生漸漸流向自費市場，不少年輕心理師選擇先到醫院磨磨經驗、建立關係，後續再與診所合作、或者自己開業做自費的心理治療。
「這幾年國內心理治療風氣漸漸蓬勃起來，很多學生跑到自費市場、生意不錯，但自費市場可能排除弱勢族群。作為助人工作者，一方面因為幫助的對象有限而感到難過，但另一方面，在既有健保制度下難以生存也是事實，」楊建銘無奈地說。
（中華民國臨床心理師公會全國聯合會2021年統計，目前臨床心理師執業總人數為1,588人，其中66%在大醫院或精神療養院執業，裡頭有健保、也有自費服務；另19%、共300名合格的心理師在全國各地的診所、諮商所或心理所執業，主要提供自費服務。在諮商心理師方面，台灣醫療健康諮商心理學會理事長李玉嬋援引衛福部資料指出，2020年底時的執業人數共3,274人，其中21%、697人在心理諮商所服務。圖片來源／photoAC）
不合時宜的醫療照護架構
全民健保的給付架構是怎麼來的？方俊凱表示，1995年健保開辦，當時精神科病人相對少、社會對身心疾病重視程度低，因此官方僅設想到精神病療養院內的嚴重患者，著重藥物穩定病情、需要時再加上心理治療，心理治療給付價格低且多未規範治療時間，時至今日未再大幅檢討給付結構。
「可是，只著重開藥的模式並不能根本性解決病人的問題。藥物能給予病人暫時性的麻痺，可以讓你情緒短暫好過一點，但是實際生活上碰到的問題沒有解決，這就是為什麼很多憂鬱症患者症狀改善還是可能復發、尋短，」方俊凱說。
台灣憂鬱症防治協會理事長暨台灣大學護理系教授吳佳儀認為，未來國內憂鬱症醫療照護重點工作，應發展個案管理機制，並藉由多元治療方法多管齊下。舉例來說，除了一對一的心理治療，團體治療也經證實有效，不僅醫師及心理師可帶領，護理師、社工師、職能治療師對於患者的康復都有幫助。
（台大醫院過去在精神科主治醫師李明濱以及吳佳儀教授等人的主持下，嘗試由護理師在內的醫事人員針對難治型憂鬱症患者發展認知行為的團體治療方案，分別帶著病人認識藥物、練習呼吸放鬆、管理壓力、學習正向心理學知識、以及發展良好的人際關係模式等。每週1次2小時活動、為期6~8週，「總共收案125人，我們看見這樣的介入能提升患者的復原力、顯著降低憂鬱症狀，也較不容易復發」。資料來源／吳佳儀教授，整理繪製／羅真）
關於改造的5點思考
然而，憂鬱症盛行率並不低，健保是否真有機會擴大給付藥物以外的治療？
首先，主政者應思考提升健康平等。吳佳儀提到，聯合國2015年基於實踐平等與人權布17項全球永續發展目標（SDGs），其中包括追求健康平等。政策上，假使可以讓實證支持對病人有效的治療項目給付提升，才有可能讓這些療法成為全國性制度，而不只有經濟寬裕的人才能在自費市場買到好的治療。
再者，健保投資的成本效益值得精算。楊建銘認為，輕度患者若缺乏適當的協助，將有一定比例的人演變至中症、重症，屆時需要耗費的醫療及社會資源更龐大。健保給付條件可以再討論，以美國為例，有的醫療保險「有條件給付」心理治療，像是限制每年使用次數，或者要求患者負擔一定比例的費用，如此就不致發生過度濫用資源的情形。
國內外心理治療方法及成效的研究陸續累積，方俊凱表示，現在的健保有機會在科學實證基礎上，細訂面對何種疾病、何種病程階段、需要綁定何種心理治療、合理的給付費用與給付次數上限等，官方也能根據院所的醫師與心理師人力精算出合理的支付範圍，讓健保費用花在刀口上。
其三，可思考擴編專案預算，同時把關自費市場醫療品質。蘇冠賓建議，衛福部可以和醫學會合作，一方面以專案增加合理的心理治療預算，讓心理治療不會排擠到健保給付精神藥物和急重症治療；另一方面，可評鑑醫院是否有以實證、嚴謹方式推動自費心理治療，為民眾把關自費醫療品質。
此外，可發展資源不足情境下的心理介入資源。蘇冠賓提到，英國國家健康與照顧卓越研究院（NICE）也有考慮到資源不足時的心理介入資源，因此多次強調類似憂鬱症自助手冊的「自助式心理介入的衛教指引」、「線上或電話心理支持」、以及可以多人一起進行的「團體心理治療」模式。安南醫院憂鬱症中心在疫情期間，也成功地推動線上心理諮詢、正念瑜珈課程等。
「衛福部必須思考如何建立一個更全面的憂鬱症醫療照護架構，」楊建銘認為，可以思考讓國民健康署、其他司署或部會能扮演的角色，共同支持輕度患者，如此一來，健保資源就可著重投注在嚴重病人身上。
（更完善的醫療照護架構，將有助陷入情緒低谷的人們及時接觸適當知識及資源，回歸健康。圖片來源／Pexels）
「社區心理衛生中心」的角色值得期待
各縣市的「社區心理衛生中心」是有機會在憂鬱症防治上扮演要角的機構之一。
社區心理衛生中心過去經常辦理心理衛生宣導、諮詢轉介或平價的心理諮商服務等。近年來，我國為強化社會安全網而投入龐大資金、持續增設據點，預計未來3年內每33萬人口就有1處中心，每中心有1名執行秘書、1名督導、2名心理輔導員、4名心理師、1名職能治療師及2名護理師。吳佳儀肯定衛福部心理健康司強化自殺防治及精神疾病的個案管理，同時期待，未來這個中心能擴大關注憂鬱症，並且發展多元的服務模式。
這樣的據點在美國亦行之有年，楊建銘學生時期曾在美國紐約的社區心理衛生中心實習，他觀察到，美國的社區心理衛生中心多由醫院承接領導，因此能在社區端進行心理健康教育及輕症處理工作，必要時能快速將患者後送醫院，一條龍模式運作順暢。
與美國不同，目前台灣的社區心理衛生中心多隸屬衛生局、並未由醫院承接執行。他認為，未來如何讓這個據點成為社區及醫院間良好的銜接架構，又如何為新進人員鋪設完整的職涯發展道路、增加其求職意願並減少流動，值得思考。