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520新政第一彈 「健康台灣」召集人陳志鴻:只要做3件事,不漲健保費也能提高醫療人員待遇

康健雜誌
更新於 05月20日18:30 • 發布於 05月20日18:30 • 出處/康健雜誌 文/蕭富元 圖/陳德信攝
520新政第一彈 「健康台灣」召集人陳志鴻:只要做3件事,不漲健保費也能提高醫療人員待遇

520前夕,《康健》記者重返新總統賴清德從萬里礦工之子,天蠶變為第1位醫師總統的發跡地──台南成功大學醫學院,獨家專訪影響賴清德深遠的恩師、成大醫院前任院長陳志鴻。

賴清德台大復健系畢業後考進成大學士後醫學系,陳志鴻當時是成大醫院內科主任,從賴清德念醫、實習到住院醫師,陳志鴻都是他的老師。賴清德拿到極難考的腎臟專科醫師執照後不久,棄醫從政,下這個改變一生的艱難決定前,他也先徵詢陳志鴻意見。

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2023年3月,賴清德篤定成為民進黨總統候選人,回到台南拜訪陳志鴻,和他討論醫療健康政策方向。

陳志鴻建議賴清德,健保改革很複雜,不易在大選期間內講清楚,可以聚焦在慢性病、癌症等嚴重影響民眾健康的議題;賴清德也強調,台灣人不健康餘命達8年,必須降低。賴清德提出「健康台灣」願景,委請陳志鴻規劃政策白皮書。

今年1月13日賴清德當選總統,當晚和陳志鴻通電話,表明接下來要推動「健康台灣」的政見。2月上旬,賴清德邀請陳志鴻擔任「健康台灣推動聯盟」召集人,籌辦全台分區座談,傾聽並彙整醫界意見。

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陳志鴻找來北中南醫界領導人當聯盟核心小組,包括台大醫院院長吳明賢、台大醫學院院長倪衍玄、台北榮總院長陳威明、長庚醫療體系決策委員會主委程文俊、台中榮總院長陳適安、成大醫學院院長沈延盛、高醫大董事長陳建志、前衛福部次長蔡森田等人,再加上3個醫師立委邱泰源(新任衛福部長)、林靜儀(新任衛福部政次)、王正旭以及醫師全聯會副理事長陳相國,醫界鑽石陣容排排站組成健康台灣推動聯盟。

陳志鴻在《康健》獨家專訪中,娓娓闡述健康台灣願景、解健保難題、如何在不加保費的前提下改善醫療環境。這些看似剪不斷理還亂的宏大議題,其實都和我們的生命健康息息相關。

《康健》整理了專訪重點:

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健康台灣內涵是什麼?怎麼展開?對民眾有什麼幫助?

今年2月初,賴總統打電話給我,說:「老師,我們那個『健康台灣』的全國分區論壇,是不是要開始啟動了?」當然,我說好。事情就這樣發生了。

過完農曆年,我到台北跟他見面。他對我說,我們到各地區辦論壇,和社會各界交換意見、對話,聽取大家對健康台灣白皮書的意見,並且滾動式修正內容。

那時候我跟他達成共識:我們定位這是一個民間團體的論壇,純粹是專業團體、醫療界的意見整合,不干涉政府正在進行的工作。其次,到全國舉辦分區座談,討論後提出建言,並形成具體行動方案。520新政府一上任就有一個藍圖,可以捲起袖子馬上行動。

我們從生命的開始──懷孕、嬰兒、青少年、青壯年一直到高齡──的身心靈健康訂出10個主題。原本擔心大家不會想聽冗長報告,但是第一場高雄醫大醫院座談,現場來了300多人,從年輕醫學生到80幾歲醫界老前輩,都坐了一個下午全程參與沒有離開。我覺得很有信心,原來大家這麼關心健康議題,我們擘劃未來8年健康台灣的願景,但我們講的不只是點子、概念,還有具體行動。

就以懷孕照顧來說,過去醫療照顧的是懷孕婦女的3個孕期,婦產科醫學會提出第4孕期的想法非常重要,這階段的婦女有很多身心靈問題需要關心,像是產後憂鬱的心理諮商、產後健康運動等等。

情緒管理SEL納入學校教育

接著是大家最關心的少子化和兒童身心健康,小兒醫學專家們有共識,希望比照日本成立兒童醫學或兒童健康照護的整合性單位,在兒童成長過程中,特別關心他們的心理健康。

在學時就教育他們情緒管理,稱之為SEL(Social Emotional Learning)。台南已經有一些熱心人士引進國外這類課程,重新整理,在幾間學校推動,未來政府可以把SEL放進全台學校,讓孩子從小就學習遇到挫折怎麼調適?面對各種霸凌如何處理?

論壇上精神科專家還建議,疫情期間可以線上問診,他們發現,青少年更願意透過視訊就醫,因為到醫院看精神科會被貼標籤。透過視訊,青少年比較放心跟醫療人員、諮商師談,減少就醫障礙。

青壯年的健康重點是三高防治:高血壓、糖尿病、膽固醇應及早發現。除了家族史,早一點做健康檢查很重要。目前政府給付40歲以上成人健檢,我們呼籲下調到30歲。

陳志鴻呼籲政府給付的成人健檢,應從40歲下調到30歲。圖片來源 / 陳德信攝

30歲做一次健檢,完全健康,就等到40歲再做;如果30歲發現血壓、膽固醇、血糖哪一項超標,趕快接受健康諮詢,從改變生活型態開始進行健康促進。

30歲健檢限定到社區診所,逐步形成家庭醫師制度

我們強調,30歲第一次健檢要限定在社區診所、地區醫院或衛生所做,不要跑到醫學中心,由社區醫師建議該運動、該飲食控制、戒菸減重等等,讓年輕人自然而然注意健康,這慢慢會形成家庭醫師制度,由家庭醫師照顧,繼續養成這些習慣。如果是比較高危險群,再由家庭醫師轉診到大醫院治療。

這些都是健康促進,生活型態改變,可以讓高危險族群延遲發病時間,或者是早一點控制好,減少後面的器官傷害,進而減少失能或失智的問題。

健康促進重要核心是營養和運動。

論壇上,全國營養師聯合會做了漂亮建議,學校營養餐應要有更多營養師介入指導;還有,上班族幾乎都外食,他們的營養諮詢怎麼做?現在產品包裝營養成分標示字太小,沒有人看。

營養師建議比照國外,食品標示用顏色標示區分,比如說紅黃綠,低糖飲料用綠色、高糖飲料用紅色。這可以簡單做到,卓榮泰院長在台下聽到,告訴我,這件事馬上可以做。

減少三高傷害,推動慢性病「888計劃」

體育署統計,台灣人有規律運動習慣的,集中在學生跟退休族群,職場打拚的中壯年反而沒有。我們建議企業鼓勵員工做運動,可用智慧裝置記錄,達標就給獎勵。

接下來就是避免或減少三高的傷害,我們希望8年內,三高、腎臟病的人有80%都納入三高照顧網,80%的人都接受健康促進的指導,最後達到80%的有效控制,即血壓、膽固醇、血糖值通通達標,這就是我們的「888計劃」。

高齡長照方面,長照2.0已有很多據點,賴總統提出長照3.0,就是在2.0的基礎上,除了增加更多據點、方便民眾使用,還要讓醫療進入長照。

長照需要醫療,怎麼說呢?過去是一個長照機構裡的長輩需要醫療時,就通知家屬送到醫院,折騰半天,這對老人家非常不方便。有些病可以在地醫療、在宅醫療,讓醫療進入長照讓長輩更方便。

我們主張長照3.0,不是以長照機構或醫療機構為中心,而是以受照顧的長輩為中心來考量,這是很大的觀念改變。

開闢多元財務、減少醫療浪費,不必增加健保保費,還是可以改善醫療人員待遇

台灣健保制度從1995年開始實施,早期經費較充足而且給付項目較少,可以論件計酬,例如做100個心導管,就給100個導管的費用,造成的結果是,做了很多不必要檢查,或是過度治療。

健保財務狀況慢慢惡化,到了2002年改為總額支付,目標很簡單:每年有固定健保總額,醫療如果過度衝量,自然會稀釋給付點值。當初設計就是1點不一定是1元,是浮動的,如果有8千億總額,但醫療界整體做了1兆點,那1點就是0.8元,總額制度是告訴醫療界要自我節制、不浪費。

立法保障點值,總額制度就失去意義

有些人說醫療人員待遇偏低,要求立法保障點值1點1元,才能替基層人員加薪,不夠的錢由公務預算來補貼。這不但失去總額的意義,由公務預算補貼也是無底洞。加碼點值可能會讓醫療端沒有節制,過度醫療,最後是惡性循環。

健康台灣需要醫療界人才投入,包括西醫、中醫、牙醫師,還有各種師字級專才,如藥師、護理師、營養師、醫檢師等醫事人員。這些人是打造健康台灣的重要部隊,可是就像大家講的,辛苦工作,待遇偏低,熱忱會被澆熄,最後離開醫療機構,造成醫院缺人、開不出床位。這不能苛責他們。

在轉型過程中,如何讓不管是基層或專業從業人員,可以得到尊嚴、合理待遇、合理工作環境,這是政府的責任。

問題還是在健保。

健保實施至今,民眾滿意度都很高,可是醫療界對健保的滿意度很低。新政府要做的不是把健保打掉重練,那不可能。那要怎麼提升醫療人員的滿意度?

調高政府投資保費支出,從36%增加到38%

去年有人主張要政府幫全國公私立醫療院所護理師每月加薪1萬元。我認為沒有正當性。私人機構要加薪,要去找機構的老闆,不是用政府公務預算。

要怎麼改善待遇?現在醫療院所大部分是靠健保收入,也就是容易受到點值影響。沒有任何政治人物會輕易調漲保費。怎麼辦呢?我們的建議是增加健保多元財務管道、減少不正當的醫療支出,點值自然比較穩定。

健保法規定,政府投資保費支出不能低於每年健保總額的36%,也就是說,政府要投38%也可以,這不必修改健保法即可做到,這就增加了幾百億。

還有,健保總額要用在醫療,但過去政府推什麼政策要花錢,編預算很麻煩,因此常常便宜行事,就放在總額支出。不應該總額付的錢,也放在裡面。

比如說,規定醫療院所上傳資料到雲端,健保署補助高速傳輸的費用也放在總額支出,這不對啊!這應該用公務預算。攤開健保支出的項目,林林總總,很多都不應該塞進來,應回歸正常公務預算。

不該總額支出的就不要放在總額,扣除這些,總額的餅會變大,而不是瘦身,點值自然變好。

不調健保費率,調高補充保費稅率

一般受薪階級的健保費率目前是5.17%,不需要再調漲;但是,補充保費費率是2.11%,明顯不公平,這應該調漲。我們建議修改健保法,補充保費費率拉高到接近一般保費費率,股票投資利得扣補充保費的上限也要從現行1千萬提高到5千萬。

不是總額該支出要扣除、提高補充保費費率,這兩件事如果都做到,健保總額可以增加非常多金額。這樣點值就不會太低,政府也不必額外拿很多錢來補貼點值,私立醫院也沒有理由不幫醫事人員調薪。

那麼公立醫院呢?

公立醫院有衛福部立系統、直轄市立系統,是公務預算編列薪資;至於退輔會榮民醫院系統和教育部立醫院系統,他們是作業基金制度,要自給自足。以成大醫院為例,每年預算大概只有3~5%來自政府教學補助款,其餘都要自籌。就算自給自足的作業基金,還是受到政府法規規範,哪一種階層要多少薪水,是政府規定的。

優先搶救師字級醫療人員待遇

我們建議,政府優先搶救公立醫療體系師字級的護理師、醫檢師、藥師等待遇。先檢討他們的薪資結構,這個薪資結構是很低的本俸和專業加給,還有彈性的績效獎金。
我研究過,中央機關很多專業人員有專業加給,和同級的專業加給一比,公立醫院師字級的卻少很多,顯然不合理。

政府應盤點師字級薪資結構,特別是專業加給,可以比照去年大學教師學術研究加給調薪15%,這是對醫療專業人員的尊重。

政府也要鬆綁績效獎金上限規定,現行規定是發到上限後,即使還有盈餘也不能拿來發獎金。應讓醫院有盈餘可以回饋員工,而不是繳庫,或者又放回作業基金不能動,只能拿去蓋大樓、買重裝備。

公立醫院如果合理加薪,私立醫院一定也會跟進。

癌症登月計劃:標準死亡率6年內降低三分之一

健康台灣主張2030年癌症標準化死亡率要降低三分之一,應該可以達成。

台灣這幾年標準化死亡率已微幅下降,如果加強篩檢,可達成目標。現在已有四癌篩檢,去年又增加肺癌高危險篩檢,篩出一些早期癌症。但是,其他癌症都沒有篩,因此看其他癌症的4個期數變化量都不大,也就是說,早期癌症的人口數量少,大部分都是晚期。

這代表癌症篩檢並不徹底,發現時都是第3期、第4期。為什麼?老實講,病人都是有症狀才來看診,表示他沒有做篩檢。

推廣秀林模式,醫學中心認養偏鄉

要怎麼增加篩檢?我們和健保署長石崇良談過,可以採取花蓮秀林鄉模式。就是由醫學中心認養地方,開行動醫療車定期到地方篩檢。找出潛在病患後,送到醫院治療。我們發現,偏遠鄉下地區照X光找到肺癌的比例,比城市來做檢查找到的還多。這代表偏鄉隱藏的癌症人口很多,一定要主動去篩檢。

就像胃癌是日本國病,日本政府主動要求50歲以上的人做胃鏡篩檢胃癌,所以日本的胃癌第1期佔75%,很早就發現,台灣才25%。

日本可以這樣做,是因為地方診所會做胃鏡,台灣則要去較大醫院才能做。鼓勵醫學中心認養偏鄉,秀林模式就是花蓮慈濟醫院認養秀林鄉,台大跟成大在雲林有分院,可由兩家醫學中心認養雲林縣。

健康台灣,錢從哪裡來?

這種認養制度,經費要從哪裡來?

我提出健康台灣的深耕計劃,比照2005年教育部的5年5百億計劃,計劃做了兩期,的確讓台灣頂尖大學提升了。2018年,我剛好在中國醫藥大學當副校長,政府再提出高教深耕計劃,也是5年1期,讓全國大專院校提計劃,審查通過給經費,這些計劃可以用來彈性薪資、研發、人才培育和社會責任。

新政府上任後,陳志鴻預計用2個月時間,訂定健康台灣深耕計劃的內容。圖片來源 / 陳德信攝

跟學費一樣,健保保費也很難調漲,可是醫院要發展、要人才,錢從哪裡來?我借用深耕計劃,建議醫院提出有特色計劃,經過審查後給經費,可以以智慧醫療、優化工作條件、培養人才和社會責任為主軸提出未來發展計劃等,每一年看你的KPI調整。

我在閉幕會議上總結建議,在新政府520上任後,就可以開始規劃,用兩個月時間,訂定健康台灣深耕計劃的內容,提出申請條件、執行辦法。主管機關是行政院,衛福部是主責單位。

我們認為每個醫院會有自己的特色,會走不一樣的路,由大家自己提計劃,而且不只一間醫院提,可以跨域、跨團隊一起合作提案。能夠提這種案子的只有大醫院和醫療院所嗎?事實上,各層級醫院、醫學會、診所聯盟都能提。

我在花蓮慈濟醫院座談,講完深耕計劃後,林欣榮院長突然站起來鼓掌,帶動全場熱烈鼓掌,他們聽了很受鼓舞。

健康台灣推動聯盟提的建議,基本上賴總統都支持,他還說每年要再開一次全國論壇,每年4月27號是聯盟日。他也承諾,每3個月他要聽政府報告進度,確保大家所提的建議,政府都有落實。

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